Author: Heidi Ludtke, MD, Faculdade de Medicina de Wisconsin
Editor: Rahul Patwari, MD, Centro Médico da Universidade de Rush
Objectivos
- Para compreender as indicações e contra-indicações para incisão e drenagem (I&D) de abcessos no ED
- Para descrever o procedimento de abcesso I&D, incluindo anestesia apropriada.
- Para reconhecer a importância dos cuidados posteriores e da educação do paciente sobre o abscesso I&D.
Introdução
O que pode começar como uma celulite superficial localizada após um comprometimento do epitélio pode resultar num abcesso. A necrose e liquefacção ocorrem à medida que os resíduos celulares se acumulam, ficam localizados e murados como uma colecção de pus por baixo da epiderme. O Staphylococcus aurues, especialmente o S. aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade (MRSA), é a causa mais comum de abcessos na população do Departamento de Emergência (DE). Os doentes podem apresentar à DE queixando-se de uma “fervura” ou “picada de aranha”, mas é frequentemente um abcesso de MRSA. Os estreptococos b-hemolíticos do grupo A causam mais frequentemente celulite sem abscesso. Os abcessos associados a exposições ambientais específicas podem ser causados por organismos tais comoEikenella ou Pasteurella após uma mordida de animal, Vibrio após exposição à água salgada e Pseudomonas após exposição ao redemoinho. As bactérias anaeróbias podem contribuir para abcessos em regiões perineais ou orais. Os abcessos em utilizadores de drogas intravenosas formam mais frequentemente abcessos contendo estreptococos e estafilococos mas podem também formar abcessos que contêm bactérias anaeróbias e gram negativas.
Indicações
Diagnóstico do abcesso é frequentemente feito pela observação de uma massa tenra, eritematosa, quente e flutuante no exame físico, tal como a observada na Figura 1. A flutuação pode ser descrita como uma área tensa da pele com uma sensação de onda ou pantanosa à palpação; é o pus que se acumulou sob a epiderme. Sem uma evacuação adequada deste pus, a infecção continuará a acumular-se e pode levar à disseminação ou infecção sistémica.
Figure 1: Abscesso num paciente afro-americano
Porque pode haver celulite circundante, a induração pode tornar um abcesso menos aparente no exame físico. Nestes casos, o ultra-som à beira do leito pode ser útil para diferenciar uma celulite simples de um abcesso que requer drenagem. Ao rever a ecografia, as áreas de celulite são hiperecóicas com lóbulos espessados de gordura subcutânea entrelaçados com feixes hipoecóicos de fluido; isto é referido como “cobblestoning”. (Figura 2) Em contraste, os abcessos têm uma colecção mais bem definida de fluido anecoico, por vezes contendo loculações e detritos rodopiantes. (Figura 3) Pode haver achados sobrepostos de celulite ou uma borda hiperecoica.
Figure 2: Imagem ultra-sonográfica demonstrando cobblestoning frequentemente vista na celulite
Figure 3: Imagem de ultra-som demonstrando a recolha de líquidos consistente com abscesso
Se houver uma área de endurecimento localizada mas não houver flutuação no exame ou recolha de líquidos no ultra-som, pode tentar-se o tratamento domiciliário com aplicação de calor através de compressas quentes ou de imersão juntamente com antibióticos. No entanto, pode ser o desenvolvimento muito precoce de um abcesso que estará pronto a drenar dentro de 24-36 horas, pelo que estas pacientes devem ser bem instruídas sobre os sinais de abcessos e as razões para regressar às Urgências para reavaliação.
Existem poucas contra-indicações a este procedimento, no entanto, certas situações devem levar em consideração a consulta de serviços cirúrgicos gerais ou especializados: abcessos grandes ou complexos, em áreas sensíveis (rosto, mão, peito, genitais) ou em regiões próximas a estruturas como vasos sanguíneos. Os abcessos que não se resolvem apesar da drenagem adequada e repetida, devem levar à consideração de um corpo estranho retido, osteomielite ou artrite séptica subjacente, organismos incomuns tais como fungos ou micobactérias, ou imunodeficiência do paciente (isto é: diabético não controlado ou não diagnosticado).
Ocasionalmente, a aspiração por agulha pode ser tentada pelo Médico de Emergência ou subspecialista com um abcesso menor nestas situações. Contudo, a taxa de sucesso da aspiração por agulha é menor por múltiplas razões: a incapacidade de aspirar pus não significa necessariamente que não haja purulência a ser drenada e alguns necessitarão mais tarde de drenagem repetida (ou novamente por agulha ou mais tarde por I&D.)
Materiais/suprimentos
- Equipamento de protecção pessoal (protecção ocular, máscara, luvas)
- Anestésico injectável tal como lidocaína +/- epinefrina, bupivacaína
- seringa de 10cc, 18g & 25g agulhas
- #11 bisturi de lâmina
- Hemostato curvo
- 4×4 almofadas de gaze
- Salina e seringa com 18-gauge angiocatheter ou protecção contra salpicos
- Gaze de embalagem fina como iodofórmio
- Tesoura
- Fita
li>Forceps
br>/li>
Técnica
Preparação
p>Preparar a pele, limpando-a com cotonetes com álcool, betadina ou cloraprep. Devem ser usadas luvas limpas e equipamento esterilizado, embora este seja um procedimento impossível de manter a esterilidade (dada a drenagem do conteúdo infectado.)
Os antibióticos profilácticos são recomendados em doentes com elevado risco de endocardite infecciosa (válvulas protéticas, endocardite anterior e certos casos de doença cardíaca congénita ou transplante cardíaco.)
Anestesia & analgesia
Anestésico local como lidocaína ou bupivacaína deve ser injectado dentro do telhado do abcesso onde será feita a incisão. Deve-se ter o cuidado de evitar injectar anestésico na cavidade do abcesso, uma vez que isto aumentará a pressão (e portanto a dor para o paciente) e é pouco provável que anestesie com sucesso. Muitos médicos de emergência também injectam um anel de anestésico no tecido subcutâneo aproximadamente 1cm em torno da circunferência do abcesso. Contudo, a dose máxima segura de anestésico não deve ser excedida.
Aquecer anestesia adequada dos abcessos pode ser um desafio, uma vez que mesmo a melhor técnica evitará a sensação de agudo mas não a tensão e a pressão de romper as aderências. Os analgésicos parentéricos ou orais devem ser administrados na DE. Dependendo do tamanho e localização do abscesso, bem como das características e preferências individuais do paciente, poderá ser necessária sedação processual.
Incisão e Drenagem
Faça uma incisão linear através do diâmetro da área flutuante, assegurando uma profundidade adequada para ter atingido a cavidade de purulência como nas figuras 4 e 5. É também importante assegurar que o comprimento da incisão permita uma drenagem adequada e espaço para utilizar hemostatos; isto é tipicamente entre 2/3 do comprimento total do diâmetro da área flutuante. Após a drenagem inicial da purulência, sondar a incisão com hemostatos, abrindo-os em ângulos variáveis em múltiplas direcções diferentes dentro da cavidade para quebrar todas as localizações.
Figure 4 e 5: Incisão, drenagem e utilização de hemostatos para quebrar localizações
Soro fisiológico normal é frequentemente utilizado através de uma seringa (que pode ter um angiocatedor acoplado ou um splash-shield) para irrigar a cavidade, embora a evidência actual faça com que esta seja de benefício questionável.
É também opcional embalar a ferida, uma vez que pode ser uma fonte de maior desconforto para o doente e parece ser de utilidade limitada na literatura actual. Contudo, alguns médicos de emergência ainda optam por embalar cavidades de abscesso maiores com a intenção de permitir uma drenagem adequada, prevenindo o fecho prematuro nos dias seguintes I&D. A gaze fina, contínua, lisa ou iodoforme deve ser colocada suavemente na cavidade com 2 cm de extrusão e colada à pele. Não deve ser embalada hermeticamente, pois aumenta a dor para o doente e não é necessária. A ferida pode então ser coberta com um penso.
Pós-procedimento
Para muitos abcessos, o I&D inicial é curativo.
No entanto, os antibióticos são recomendados para abcessos cutâneos (além de I&D) pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América nos seguintes casos:
- doença severa ou extensiva (i.e.: abcessos em múltiplos locais, recidivas)
- Immunosupressão ou condições de coexistência complicadas
- Extremidades de idade
- Abscesso em área difícil de drenar (i.e.genitália, face)
- Falta de resposta a I&D sozinho
li>> progressão da doença com celuliteli>Doença sistémica associada (i.e.: febre)
li>Flebite séptica
/li>
p> Nos casos em que a terapia antibiótica é iniciada, a cobertura deve ser dirigida a MRSA com antibióticos tais como trimetroprim-sulfametoxazol oral, doxiciclina ou clindamicina. É importante estar ciente dos padrões locais de resistência, uma vez que a resistência adquirida pela comunidade aos antibióticos comummente utilizados, como a clindamicina, aumentou em algumas regiões.
Em casa, os doentes podem mudar de penso conforme necessário. Devem mergulhar a área em água quente ou com compressas quentes para encorajar a evacuação de toda a purulência. A dor deve ser tratada em casa com analgésicos tais como acetaminofeno e ibuprofeno. Os pacientes que tiveram a embalagem colocada podem ser ensinados a substituir a embalagem conforme indicado. Ocasionalmente, pode haver purulência residual que exija uma drenagem e/ou substituição da embalagem. Por este motivo, recomenda-se uma visita de verificação posterior em 1-3 dias. O paciente deve ser instruído a regressar mais cedo às Urgências para o agravamento da dor, inchaço, eritema ou para sinais de doença sistémica como febre, vómitos e mialgias.
Sumário
Abscesso I&D é um procedimento relativamente simples habitualmente realizado na DE. É frequentemente curativo e os antibióticos raramente são indicados. Os pacientes devem ser instruídos sobre os cuidados domiciliários e a importância de um novo exame em aproximadamente 2 dias.
- Holtzman LC, Hitti E, Harrow J. Roberts e Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. Capítulo 37 Incisão e Drenagem. 719-757. E3
- O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, Aguilera E, Verma M, Lares C, Burger P, Williams E. A embalagem de rotina de Abscessos Cutâneos Simples é Dolorosa e Provavelmente Desnecessária. Medicina Académica de Emergência 2009; 16:470-473.
li>Reichman. Procedimentos de Medicina de Emergência. Capítulo 106 Incisão e Drenagem Subcutânea de Abscesso.li>Singer AJ, Talan DA. Gestão de Abcessos de Pele na Era do Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina. New England Journal of Medicine. 370;11: 1039-1047.