Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) tornou-se o padrão para o tratamento da estenose aórtica em pacientes que se encontram em risco elevado ou proibitivo de substituição da válvula aórtica cirúrgica convencional,1 embora o seu papel em pacientes que se encontram em risco intermédio de cirurgia esteja actualmente a ser estudado. Para que TAVR seja considerado equivalente à substituição cirúrgica de válvulas, é vital que o desempenho das válvulas transcatheter melhore; nos últimos 10 anos, a tecnologia das válvulas transcatheter avançou tremendamente. Um dos mais importantes preditores de resultados clínicos em pacientes submetidos a TAVR é a fuga paravalvular residual (PVL), e os novos desenhos de válvulas concentraram-se na redução da PVL. Além disso, as válvulas de nova geração foram concebidas para melhorar a entregabilidade e segurança, incluindo a redução da mortalidade periprocedural, acidente vascular cerebral, e complicações vasculares. A válvula Sapien 3 (Edwards Lifesciences), que se baseia na plataforma Sapien (Edwards Lifesciences), foi recentemente aprovada para utilização nos Estados Unidos. A válvula foi concebida para melhorar as suas predecessoras, a Sapien e a Sapien XT transcatheter válvulas cardíacas (Edward Lifesciences), em termos de lesão vascular, acidente vascular cerebral, posicionamento, e PVL. Este artigo analisa as características deste dispositivo, bem como os primeiros dados que levaram à sua aprovação.
FEATURES
A válvula Sapien 3 retém a estrutura básica do Sapien e Sapien XT, com uma moldura de crómio cobalto e folhetos de tecido de pericárdio bovino (Figura 1A). A válvula em si é um sistema de balão expansível, que é engastado num cateter de parto antes de ser implantado. Tal como a Sapien XT, a válvula Sapien 3 é posicionada sobre o balão na aorta descendente e depois sem aquecimento após a válvula ser posicionada através do anel aórtico. O desenho da estrutura foi actualizado para incluir ângulos de escora mais largos e um aumento de filas e colunas entre as comissuras da válvula. Esta estrutura foi concebida para melhorar a resistência radial, diminuir o perfil de entrega, e melhorar o acesso às artérias coronárias após a implantação da válvula. Embora a altura da estrutura permaneça baixa, é ligeiramente superior à do seu predecessor, o Sapien XT. Em resultado disso, a válvula Sapien 3 irá prever mais cedo do que a válvula Sapien XT após a implantação. O perfil de entrega melhorado reduziu o tamanho francês da bainha do introdutor Sapien 3. As válvulas de 20, 23 e 26 mm são agora entregues através de uma bainha 14-F, enquanto que a válvula de 29 mm é entregue através de uma bainha 16-F. Esta bainha mais pequena expandiu a população de pacientes em que o acesso transfemoral pode agora ser utilizado em segurança. O diâmetro mínimo sugerido do sistema arterial femoral/ilíaco foi reduzido para 5,5 mm com as válvulas de 20 a 26-mm, e 6 mm com a válvula de 29-mm.
Uma saia exterior adaptável feita de tereftalato de polietileno foi adicionada ao aspecto ventricular da válvula. Esta saia foi concebida para melhorar as taxas de PVL significativo (como descrito posteriormente). O sistema de entrega da válvula Sapien 3 (Sapien 3 Commander Delivery System; Edwards Lifesciences) também foi modificado. Há uma maior capacidade de retroflexão distal do sistema de entrega ao atravessar o arco aórtico para a aorta ascendente (Figura 1B). Um botão de controlo fino foi adicionado ao punho para fornecer microcontrolo do posicionamento das válvulas enquanto no anel aórtico (Figura 1C). Além disso, foi acrescentado um marcador central de balão para ser utilizado como marco primário para o posicionamento das válvulas. Estas alterações foram concebidas para melhorar a entregabilidade e permitir um posicionamento mais preciso das válvulas.
DADOS INICIAIS
Os dados iniciais de viabilidade, publicados em 2013, baseavam-se na implantação em 15 pacientes,2 nos quais todas as 15 implantações foram bem sucedidas; não houve grandes complicações, e um paciente necessitou de um novo marca-passo. Estes dados foram seguidos pelo ensaio europeu CE de 150 pacientes.3 Os 50 pacientes iniciais eram de alto risco, e os 100 subsequentes foram considerados de risco intermédio. A idade média era de 84 anos, com uma média de 7,4% de pontuação da Society of Thoracic Surgery (STS). Noventa e nove por cento das válvulas foram implantadas no local pretendido, e a mortalidade aos 30 dias foi de 2,1% nos doentes em que o acesso transfemoral foi utilizado, enquanto que a mortalidade foi de 11,1% nos que necessitavam de acesso alternativo (transapical ou aórtico directo). A taxa de AVC em 30 dias no grupo transfemoral foi de 1%, enquanto que a taxa de AVC no grupo de acesso alternativo foi de 5,6%. As complicações vasculares foram baixas, com uma taxa de complicação importante de 4,2% no grupo transfemoral. As taxas de pacemaker foram mais elevadas do que as anteriormente comunicadas com o Sapien XT, com 13,3% dos doentes a necessitarem de um novo pacemaker. Apenas 6,6% dos pacientes apresentavam sintomas de classe III/IV da New York Heart Association aos 30 dias. A área média efectiva do orifício aos 30 dias era de 1,5 cm2, e o gradiente médio foi reduzido para 10,6 mm Hg, com apenas 3,5% dos doentes a terem mais do que PVL leve. Esta baixa taxa de PVL também foi relatada em vários outros pequenos ensaios de registo.4,5 Durante esta experiência inicial, era evidente que o dimensionamento da válvula do Sapien 3 era diferente dos seus predecessores. Verificou-se que o mesmo grau de sobre-dimensionamento para o Sapien XT não era necessário, e os algoritmos de dimensionamento subsequentes permitiram um sub-dimensionamento até 5% da válvula sem aumento da PVL, o que permite um dimensionamento mais fácil e seguro da válvula Sapien 3. Pequenos dados de registo comparativos encontraram melhorias marcantes na PVL e complicações vasculares com a válvula Sapien 3 em comparação com a válvula Sapien XT.6
Como explicado anteriormente, dados iniciais encontraram que enquanto a válvula Sapien 3 reduziu PVL e complicações vasculares significativas, a taxa de implante do marca-passo foi mais elevada do que o esperado. Análises posteriores destes pacientes constataram que um implante mais baixo da válvula, inicialmente sugerido devido ao encurtamento da válvula, estava associado a taxas mais elevadas de implante de marca-passo. Um implante mais alto parecia estar associado a taxas mais baixas de marca-passo, semelhantes às do Sapien XT, sem afectar a taxa de fuga paravalvar.7 Estes ensaios iniciais descobriram que o tamanho óptimo do anel pode ser de 5% abaixo do tamanho normal até 20% acima do tamanho normal, e a válvula deve ser implantada com o fundo do marcador médio na base do anel.
O grande ensaio PARTNER II S3 foi concebido para estudar o desempenho da válvula Sapien 3 nos Estados Unidos. O ensaio consistiu em dois ensaios, de um braço, não randomizados. Um braço incluía pacientes que eram considerados de alto risco ou inoperáveis por uma equipa cardíaca, enquanto o outro braço continha pacientes que eram considerados de risco intermédio. O ensaio foi concebido para comparar a válvula Sapien 3 com estudos históricos controlados (PARTNER IA para doentes de alto risco e PARTNER IIA para doentes de risco intermédio).
Embora não tenham sido apresentados dados publicados destes ensaios, os resultados foram apresentados em reuniões nacionais. Os resultados iniciais de 30 dias foram apresentados em Março de 2015, na reunião anual do Colégio Americano de Cardiologia.8 Na coorte de alto risco, a pontuação média STS foi de 8,6%, e a idade média foi de 83 anos. A mortalidade em 30 dias foi de 2,2%, e a taxa de qualquer AVC foi de 1,5%. Os dados de 1 ano foram recentemente apresentados na reunião da TCT de 2015, demonstrando uma taxa de mortalidade global de 14,4% (10,7% em doentes de alto risco, 15,7% em doentes inoperáveis).9 A coorte de risco intermédio de Sapien 3 teve uma STS média de 5,3% (idade média, 82 anos). A mortalidade em 30 dias foi de 1,1%, com uma taxa de AVC de 2,6%. As taxas de complicações vasculares eram baixas, com uma taxa de complicação vascular importante de 5% na coorte de alto risco e de 5,6% na coorte de risco intermédio. A obstrução coronária e a ruptura anular foram muito pouco frequentes. Houve uma melhoria acentuada dos sintomas, com sintomas de classe III/IV da New York Heart Association em 13% dos doentes de alto risco e 6% nos doentes de risco inoperável aos 30 dias. Apenas 3,8% dos pacientes tinham mais do que PVL leve aos 30 dias.
ImpLICAÇÕES CLÍNICAS
Embora os resultados completos do PARTNER II e do PARTNER II Sapien 3 não tenham sido totalmente divulgados, a experiência colectiva precoce de utilização da válvula Sapien 3 sugere um excelente perfil de segurança, com as mais baixas taxas de mortalidade de 30 dias observadas até à data com um TAVR balão-expansível (Figura 2), taxas muito baixas de PVL significativo (Figura 3), e poucas complicações vasculares. O implante de marcapasso parece ocorrer a taxas semelhantes às da válvula Sapien XT com posicionamento e dimensionamento adequados. Com base nestes dados, a válvula Sapien 3 foi aprovada para utilização em pacientes com características de alto risco para substituição da válvula aórtica cirúrgica convencional.
Dadas as melhorias na válvula Sapien 3 e no sistema de entrega da válvula Sapien 3, a válvula Sapien 3 suplantou a Sapien XT como a válvula transcatéter balão-expansível de escolha. A maior capacidade de entrega e necessidade de apenas uma bainha 14-F (com a válvula de 20-26-mm) também tornou a necessidade de acesso alternativo (transaórtico ou transapical) uma ocorrência muito menos comum, provavelmente melhorando ainda mais os resultados e a recuperação dos pacientes. Embora alguma anatomia valvular possa ser mais adequada para uma válvula transcateter auto-expansível, a válvula Sapien 3 provou ser reproduzível e implantável em muitas anatomias diferentes. Uma vez que as indicações de TAVR estão a ser alargadas aos pacientes com menor risco de substituição da válvula aórtica cirúrgica, é imperativo que as válvulas transcateter de nova geração atinjam taxas de complicações processuais e PVL excessivamente baixas. As novas iterações de concepção da válvula Sapien 3 parecem ter reduzido estas métricas específicas para níveis potencialmente comparáveis à substituição cirúrgica de válvulas.
SUPERIORES ÁREAS DE INTERESSE
Outros estudos de longo prazo, são necessários dados de seguimento no campo do TAVR. Ainda não está claro como é que estas válvulas transcatheter irão funcionar bem no seguimento posterior e, à medida que tentamos tomar decisões sobre a oferta de TAVR a pacientes mais jovens, estes dados clínicos serão da maior importância. Os ensaios originais utilizando a válvula Sapien foram realizados em pacientes com comorbilidades extremas, não sobrevivendo a maioria para um seguimento a longo prazo. Contudo, ensaios recentes inscreveram pacientes de baixo risco, e juntamente com o advento de grandes bases de dados nacionais (como o registo TVT), os dados sobre a longevidade e durabilidade das novas válvulas transcatheter devem ficar disponíveis assim que as válvulas tenham sido utilizadas na prática clínica durante tempo suficiente.
Parece que a válvula Sapien 3 tem um excelente perfil de segurança e proporciona excelentes resultados ecocardiográficos e clínicos precoces. As válvulas transcateter de geração anterior demonstraram, em ensaios aleatórios, ser pelo menos equivalentes, se não superiores, à cirurgia convencional da válvula aórtica. A questão seguinte será se as melhorias feitas na válvula Sapien 3 de última geração conduzirão a melhorias a longo prazo nos resultados clínicos em pacientes que estão em menor risco de substituição da válvula aórtica cirúrgica. Os resultados do ensaio PARTNER IIA juntamente com os dados do PARTNER II S3 fornecerão informações fundamentais sobre o papel da válvula Sapien 3 naqueles considerados de risco intermédio para a substituição cirúrgica da válvula da aorta. O ensaio SURTAVI fornecerá mais informações neste grupo chave de pacientes. Dada a melhoria acentuada da válvula Sapien 3, estão a ser planeados mais estudos em pacientes de baixo risco, incluindo o estudo PARTNER III recentemente aprovado que compara o TAVR com a substituição da válvula aórtica cirúrgica em pacientes de baixo risco.
CONCLUSÕES
O Sapien 3 tem um perfil mais baixo, uma melhor entregabilidade, um posicionamento mais preciso, e parece melhorar as taxas de complicações processuais. É importante notar que as taxas de AVC, morte e PVL grave parecem ser reduzidas com a válvula Sapien 3 em comparação com as válvulas Sapien anteriores. Dadas estas melhorias, tornou-se a válvula balão-expansível de escolha para pacientes submetidos a TAVR. Estão em curso mais investigações para ver se as melhorias introduzidas na concepção da válvula se traduzirão em benefícios clínicos a longo prazo para os pacientes com estenose aórtica. Como os ensaios que irão comparar o TAVR com a substituição da válvula aórtica convencional em pacientes de baixo risco estão apenas a começar, as melhorias na concepção da válvula são fundamentais para ajudar a alcançar resultados equivalentes, e talvez superiores.
1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter implantation aortic valve for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-1607.
2. Binder RK, Rodes-Cabau J, Wood DA, et al. Transcatheter aortic valve replacement with the Sapien 3: a new balloon-expandable transcatheter heart valve. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:293-300.
3. Webb J, Gerosa G, Lefevre T, et al. Avaliação multicêntrica de uma válvula aórtica transcateter balão-expansível de próxima geração. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2235-2243.
4. Husser O, Pellegrini C, Kessler T, et al. Resultados após substituição da válvula aórtica transcatheter utilizando uma nova válvula cardíaca transcatheter balão-expansível: uma experiência de um único centro. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1809-1816.
5. Wendt D, Al-Rashid F, Kahlert P, et al. Baixa incidência de fugas paravalvulares com a válvula cardíaca transcateter balão-expansível Sapien 3. Ann Thorac Surg. 2015;100:819-826.
6. Binder RK, Stortecky S, Heg D, et al. Resultados processuais e clínicos do implante da válvula aórtica transcatheter na Suíça: um estudo observacional de coorte de Sapien 3 versus válvulas cardíacas transcatheter de Sapien XT. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:pii:e002653.
7. Tarantini G, Mojoli M, Purita P, et al. Desvendando o (arte)facto do aumento da taxa de pacemaker com a válvula Edwards Sapien 3. EuroIntervention. 2015;11:343-350.
8. Kodali S. Resultados clínicos e ecocardiográficos aos 30 dias com o sistema Sapien 3 TAVR em pacientes AS inoperáveis, de alto risco e de risco intermédio. Apresentado em: Reunião do ACC 2015; 15 de Março de 2015; San Diego, CA.
9. Herrmann H. Sapien 3: avaliação de uma válvula aórtica transcateter balão-expansível em doentes de alto risco e inoperáveis com estenose aórtica – resultados de um ano. Apresentado em: Reunião TCT 2015; 15 de Outubro de 2015; São Francisco, CA.
p>Ramin S. Hastings, MD
Divisões de Cardiologia e Cirurgia Cardiotorácica
Hospital Presbiteriano de Nova Iorque
Colégio de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia
Nova Iorque, Nova Iorque
[email protected]
Divisões: Nenhum.p>Isaac George, MD
Divisões de Cardiologia e Cirurgia Cardiotorácica
Hospital Presbiteriano de Nova Iorque
Colégio de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia
Nova Iorque, Nova Iorque
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Divulgações: Consultor da Edwards Lifesciences e Medtronic, Inc.; Surgical National PI of the Direct Flow Medical SALUS trial.