Introdução
Towards the beginning of the last century, the main role of the cardiologist was in the art of diagnosis and treatment of valvular and congenital heart disease and heart failure. Isto foi transformado há cerca de 50 anos com a descoberta dos potenciais benefícios da massagem cardíaca fechada e desfibrilação na gestão do enfarte agudo do miocárdio (IM). De facto, o consequente desenvolvimento da unidade de cuidados coronários (UCC) para permitir a monitorização e tratamento rápido de arritmias potencialmente letais no enfarte do miocárdio agudo é considerado por muitos como uma das maiores inovações em cardiologia.1 Subsequentemente, o excitante avanço tecnológico no tratamento invasivo da doença arterial coronária levou a que os cardiologistas se concentrassem principalmente neste campo, e em particular na revascularização. Desde a sua fundação, a demografia dos pacientes admitidos na UCC mudou significativamente, com uma redução da incidência de IM de elevação ST, um aumento da incidência de IM de elevação não-ST, e um maior número de pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica relacionada com outras condições cardiovasculares. Além disso, a população de doentes é cada vez mais idosa e com maiores comorbilidades.2, 3 Com estas alterações é evidente que os papéis tanto da UCC como do cardiologista responsável pela gestão do doente cardíaco agudamente doente também precisam de mudar.
A face mutável da unidade de cuidados coronários
A história da UCC tinha sido previamente descrita em quatro fases, principalmente relacionadas com a gestão de doentes com doença arterial coronária. Nos últimos anos, aumentaram as admissões de doentes altamente complexos com IM complicada, insuficiência cardíaca aguda descompensada e choque cardiogénico, doença valvar aguda grave, arritmias prolongadas, complicações iatrogénicas dos procedimentos cardiovasculares, e doença cardíaca congénita do adulto. Além disso, a esperança de vida prolongada e as comorbilidades crescentes aumentaram os desafios de gestão desta população de doentes.2 Assim, foi proposta uma fase adicional na UCC – a fase de cuidados críticos (Tabela 1) – e a UCC mudou o nome da unidade de cuidados cardíacos.3, 4
Tabela 1. Fases da História da Unidade de Cuidados Coronários.
| Years | Fase | >>/td> |
| 1912 | Descrição clássica de Herrick do IAM publicada | |
| 1961 | primeira descrição de Julian da unidade de cuidados coronários | |
| 1970s-80s | ||
| Beta blockade | ||
| 1980s-90s | Baseada navidência | Testes aleatórios como base para o tratamento |
| Guia das sociedades nacionais/internacionais | 2003- | Formação do ESC WG ACC |
AMI, enfarte agudo do miocárdio; CoBaTrICE, programa de Formação Baseada na Competência para Formação em Medicina Intensiva para a Europa e outras regiões do mundo; ECG, electrocardiograma; ESC WG ACC, Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre Cuidados Cardíacos Agudos; ICP, intervenção coronária percutânea.
A diversidade de estruturas de cuidados de saúde, e as diferentes nomenclaturas utilizadas em toda a Europa podem levar a confusão ao definir/descrever a UCC. Isto é ainda agravado pela crescente sobreposição da base de conhecimentos exigida pelo cardiologista responsável pela UCC, e pelo intensivista responsável pela unidade de cuidados intensivos médicos (Figura 1), juntamente com a patologia observada na admissão.2, 4, 5 Provavelmente o mais útil é colocar o doente no centro da definição, especificando o nível e o tipo de cuidados/apoio orgânico necessário, em vez do tipo/nome da unidade.6 A principal vantagem sobre as definições geográficas mais tradicionais (unidade de cuidados intensivos/unidade de cuidados cardíacos/unidade de alta dependência/unidade de cuidados intensivos cardíacos) é que a necessidade de cuidados especializados é realçada.6 De notar que, embora a maioria das unidades de cuidados intensivos seja liderada por clínicos formados em medicina intensiva, e que estão, portanto, em posição de prestar cuidados críticos de alta qualidade baseados em provas aos seus pacientes, em geral não é este o caso na UCC.2 Aqui, muitos cardiologistas acreditam erroneamente que a sua formação geral em cardiologia aborda adequadamente as competências necessárias para gerir pacientes cardiovasculares gravemente doentes.3, 7, 8
Figure 1. Instantâneo de comorbilidades médicas e tendências terapêuticas (Unidade de Cuidados Coronários do Hospital Universitário Duke Julho de 1996, Julho de 2001, e Julho de 2006).ESRD, doença renal em fase terminal; IABP, bomba de balão intra-aórtica; IM, enfarte do miocárdio; ICP, intervenção coronária percutânea; FV, fibrilação ventricular; VT, taquicardia ventricular. Reproduzido de Katz et al., 2 com permissão.
Com a crescente evidência de que tanto a mortalidade na unidade de cuidados intensivos como a mortalidade intra-hospitalar é reduzida por clínicos especificamente treinados em cuidados intensivos,2, 9, 10, 11, 12 para que os cardiologistas possam continuar a gerir de forma óptima a UCC, existe claramente uma necessidade de formação em cuidados intensivos para estes especialistas. Além disso, a demonstração de que os intensivistas melhoram a utilização dos recursos no contexto dos cuidados intensivos levou a que, em alguns países, se chamasse a atenção para o facto de todas as unidades de cuidados intensivos deverem ser geridas exclusivamente por intensivistas dedicados.2 Com uma elevada incidência de doenças cardiovasculares no contexto dos cuidados intensivos gerais ( > 11%-29%),5,13 e o crescente alcance e número de investigações e intervenções imediatamente relevantes potencialmente realizadas pelo cardiologista, o caso da formação de cardiologistas em medicina intensiva é cada vez mais convincente. Existe, evidentemente, um requisito paralelo para assegurar que os intensivistas sejam adequadamente treinados em cardiologia, em particular, dados os rápidos avanços recentes no tratamento da insuficiência cardíaca, e intervenções percutâneas.
O cardiologista da unidade de cuidados coronários
O conjunto alargado de competências necessárias para gerir a moderna UCC levou ao desenvolvimento da subespecialidade de cuidados cardíacos agudos, juntamente com um programa e currículo relevantes.8 Isto visa definir os conhecimentos, aptidões e atributos necessários para gerir o doente cardíaco agudamente doente ao longo de todo o percurso do doente, independentemente do cenário. Para além da obtenção das competências cardiológicas essenciais, os cardiologistas são também obrigados a desenvolver as competências relevantes necessárias para a medicina intensiva, tal como delineado pela colaboração da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, programa de Formação Baseada em Competências para Medicina Intensiva para a Europa e outras regiões do mundo (ESICM, CoBaTrICE).14 Este currículo de cuidados cardíacos agudos está, por conseguinte, muito para além do âmbito do currículo do núcleo/general de cardiologia, reconhecendo os desenvolvimentos tanto na medicina intensiva como na cardiologia aguda que ocorreram nos últimos anos e a necessidade de uma abordagem multi-sistemas para o doente crítico. Isto requer claramente formação adicional no âmbito da unidade de cuidados intensivos gerais e cardiovasculares, e exige uma estreita colaboração entre cardiologistas e intensivistas. Da mesma forma, o Conselho Americano de Medicina Interna propôs requisitos para a Certificação de Cuidados Críticos Avançados para aqueles com formação em cardiologia a fim de responder a esta necessidade.2, 15, 16
É cada vez mais provável que alguns cardiologistas desejem formar plenamente como intensivistas como parte de um programa de formação complementar/dual. O reconhecimento crescente por parte das sociedades (tanto cardiológicas como de cuidados intensivos) de que a cardiologia é de facto uma especialidade de base apropriada para a formação em cuidados intensivos é de saudar.2, 15, 17 Embora isto aumente significativamente a duração da formação, a presença de tais cardiologistas-intensivistas é susceptível de aumentar a colaboração inter-especialidades, beneficiando uma série de áreas incluindo a formação, educação, cuidados directos ao paciente, e investigação sobre a fisiopatologia e gestão do paciente cardiovascular gravemente doente. A disponibilidade de cardiologistas devidamente formados nesta área deverá levar a um aumento e melhoria do diálogo entre todas as especialidades relevantes, aumentar a disponibilidade e visibilidade das competências relevantes do cardiologista, e assim melhorar a gestão desta população de pacientes gravemente doentes.
Conclusões
A UCC mudou drasticamente desde o seu início, e com ela mudou o conjunto de competências necessárias do cardiologista da UCC. Já não é aceitável assumir que todos os cardiologistas são treinados em cuidados cardíacos agudos e podem gerir o paciente cardíaco em estado crítico. A aplicação de medicina de alta qualidade, apropriada e baseada em evidências a estes doentes cardíacos complexos e de alto risco requer formação formal neste campo, e uma colaboração contínua entre cardiologia e medicina intensiva.
Conflitos de interesse
Nenhum declarado.