Como eu estava perto da graduação da faculdade de medicina em Bona, Alemanha, em Maio de 1991 e me preparava para iniciar a formação de residência num grande centro de nefrologia em Nuremberga, Alemanha, um dos meus mentores disse-me que devia pensar duas vezes antes de escolher a nefrologia como carreira, porque a diálise seria em breve obsoleta e substituída por rins artificiais implantáveis ou vestíveis. Outro mentor disse-me que, com o aumento dos inibidores da ECA e novos dados mostrando que estes agentes podem retardar a doença renal, não haveria falência renal no futuro. Tornei-me nefrologista de qualquer forma, primeiro na Alemanha, depois nos Estados Unidos.
Agora, 30 anos depois, a diálise expandiu-se tremendamente nos Estados Unidos e na Europa, e a sua utilização está a expandir-se exponencialmente em economias emergentes como a Índia, China, e Brasil. Alguns estudantes de medicina e residentes perguntaram-me recentemente se existe algum futuro na nefrologia se a diálise se dissiparia em breve. A minha resposta é que não é provável que a diálise se torne obsoleta – apesar de avanços como os inibidores de SGLT2 que demonstraram retardar a progressão das doenças renais – e a nefrologia vai muito além da terapia de substituição renal.
As tendências recentes para evitar ou parar a diálise foram agravadas por incentivos financeiros perversos para reduzir o tempo de internamento hospitalar e evitar a readmissão de doentes com problemas renais durante 30 dias. Os nefrologistas podem sentir-se pressionados a retirar os seus pacientes com diálise e transplante renal dos leitos necessários da unidade de cuidados intensivos (UCI) através da descontinuação da medicação de imunossupressão ou da retirada abrupta da diálise para acelerar a transição hospitalar. Os doentes e familiares podem sentir-se coagidos pelas equipas médicas a escolher a via de fim de vida que lhes é retratada como a melhor opção. Outras opções estão disponíveis para melhorar a pressão para diminuir o tempo de internamento hospitalar e evitar readmissões. Estas incluem medidas conservadoras que podem atrasar a necessidade de diálise entre pacientes com doenças renais crónicas, tais como modificações na dieta e no estilo de vida.<sup></sup>
p>p>Segundo uma ordem executiva presidencial emitida em Julho de 2019 (a Iniciativa Americana para o Avanço da Saúde dos Rins), o Departamento de Saúde e Serviços Humanos espera alcançar uma redução de 25% na incidência de doenças renais em fase terminal até 2030. Seria contra a escolha e esperança de muitos pacientes se isto fosse conseguido, pelo menos em parte, orientando os pacientes para cuidados paliativos e de apoio, em vez de diálise.
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Cada vez que um paciente sob os meus cuidados exprime pensamentos para parar a terapia para morrer, eu gasto tempo extra para discutir todas as opções. Explico aos pacientes e suas famílias porque é que pode ainda não ser tempo de desistir. Digo aos meus pacientes que, enquanto eu estiver por perto, vocês também estarão, se assim o desejarem.
Kam Kalantar-Zadeh, MD, PhD, MPH Professor & Chefe, Divisão de Nefrologia, Hipertensão & Transplante renal UC Irvine School of Medicine, Orange, CA Twitter/Facebook: @KamKalantar