Abstract
Uma ruptura parcial do tendão do tríceps é uma lesão pouco comum. Ainda mais raro é um rompimento bilateral parcial do tendão do tríceps em que houve um caso documentado. Este relatório de caso ilustra um homem afro-americano de 37 anos que sofreu avulsões bilaterais não simultâneas do tendão tríceps parcial. Ele sustentou uma traumática avulsão parcial do tendão tríceps direito após uma queda sobre um braço direito estendido que exigiu uma reparação operatória após falha do tratamento conservador. Cinco meses mais tarde, sofreu uma lesão semelhante após uma queda num braço esquerdo estendido que foi reparado 9 d mais tarde. Os seus cursos pós-operatórios foram descomplicados. Regressou ao serviço completo aos 6 meses e permaneceu livre de sintomas aos 12 meses. O caso demonstra que o tratamento operatório das avulsões parciais do tendão tricipital usando túneis ósseos produz bons resultados em pacientes de alta demanda que falharam o tratamento conservador e que tiveram uma reparação operatória da extremidade contralateral.
Case Description
Um homem de 37 anos, dominante do lado direito, sem história médica, familiar ou social significativa, sofreu uma queda para uma extremidade superior direita estendida enquanto jogava basquetebol. Tinha dores e inchaços imediatos sobre o aspecto posterior do seu cotovelo direito. Uma ressonância magnética (RM) revelou uma laceração parcial do tendão tríceps direito com 3 cm de retracção. Devido ao seu elevado nível de actividade e idade, foi submetido a uma reparação operatória de uma avulsão parcial do tendão tríceps direito sem complicações.
Cinco meses depois, o paciente caiu novamente depois de ter corrido à volta de uma pista. Usou o seu braço esquerdo para proteger o seu braço direito pós-operatório ao cair. Foi avaliado num departamento de emergência local. Os filmes simples não revelaram qualquer anomalia óssea aguda e foi-lhe dada alta com uma funda para conforto. A avaliação clínica demonstrou ter sensibilidade pontual na inserção do tendão tricipital com equimose associada. Tinha 4/5 de força e dor reproduzidos com resistência à extensão do cotovelo esquerdo. Suspeitava-se de um defeito palpável questionável do tendão do tríceps medial. Notou-se que o mecanismo extensor estava intacto. O paciente negou tomar esteróides anabólicos, álcool, tabaco, esteróides sistémicos, ou medicamentos da classe das fluoroquinolonas. Radiografias simples do cotovelo esquerdo revelaram inchaço dos tecidos moles em torno do cotovelo esquerdo e uma almofada de gordura posterior visível. Foi notado um sinal de “mancha” de tríceps (Fig. 1). Uma ressonância magnética do cotovelo revelou uma avulsão parcial do tendão tricipital esquerdo com 2 cm de retracção (Fig. 2).
Radiografia de cotovelo esquerdo mostrando sinal visível de “mancha” de gordura posterior e tríceps.
Radiografia de flanco do cotovelo esquerdo mostrando sinal visível de “mancha” de gordura posterior e tríceps.
Ressonância magnética do cotovelo esquerdo mostrando avulsão parcial do tendão tríceps esquerdo com 2 cm de retracção.
Perda de força secundária a considerável e dor contínua à luz das elevadas exigências de actividade requeridas por um marinheiro da Marinha dos Estados Unidos da América em serviço activo, foi submetido a reparação cirúrgica 9 d mais tarde. Foi identificada uma avulsão parcial do tendão do tríceps, na qual havia aproximadamente 5 mm de confluência lateral do tendão do tríceps ligado ao olecrânio. A confluência medial do tendão do tríceps foi retraída aproximadamente 2 cm, representando uma avulsão de aproximadamente 75% da largura do tendão original (Fig. 3). Um fio de Kirschner de 2 mm foi utilizado com potência para criar três túneis ósseos anterógrados paralelos no olécrano proximal. Um fio de sutura Houston foi então utilizado para passar duas suturas Orthocord #5 através de três orifícios numa direcção retrógrada, criando quatro caudas de sutura. Duas suturas adicionais #5 de Orthocord foram então usadas para criar 4 membros de sutura de Krakow no tendão distal do tríceps. Os membros do orthocord foram então atados juntos no dorso do tendão do tríceps para evitar a irritação do nó de sutura. Não foi observada qualquer formação de fenda a 90 graus de flexão do cotovelo. O paciente foi colocado numa tala posterior de braço longo em aproximadamente 70 graus de flexão durante 2 wk. Aos 2 wk, progrediu para uma flexão passiva e activa do cotovelo esquerdo limitada a menos de 90 graus e extensão passiva do cotovelo (sem extensão activa do cotovelo). O paciente recuperou a ROM passiva total aos 9 wk e a extensão activa foi iniciada na semana 12. Aos 6 meses, o paciente tinha voltado a estar apto para o serviço completo e para actividades recreativas. O cotovelo direito do paciente também permaneceu assintomático sem limitações ao 12 meses de seguimento.
MRI do cotovelo esquerdo mostrando avulsão tríceps de aproximadamente 75% da largura do tendão original.
MRI do cotovelo esquerdo mostrando avulsão tríceps de aproximadamente 75% da largura do tendão original.
Discussão
Ruptura do tendão tríceps é rara com apenas 50 casos relatados de 1987 a 2006.1 Há uma predominância masculina aproximada de 2 a 1.2 As avulsões parciais do tendão tríceps são ainda menos comuns e podem causar resultados insatisfatórios em pacientes que têm elevadas exigências físicas.3 Numa revisão de 20 casos relatados de avulsões parciais do tendão tricipital, 15 pacientes foram inicialmente tratados de forma conservadora e cinco tiveram fixação operatória.1,3-9 Seis dos pacientes tratados de forma conservadora que tiveram elevadas exigências físicas foram posteriormente submetidos a uma reparação cirúrgica devido a fraqueza, sintomas contínuos, ou re-ruptura.4,8 Houve apenas um relato de reparação operatória de uma avulsão bilateral parcial do tendão tricipital. O caso envolveu um culturista masculino de 39 anos de idade que sofreu avulsões parciais bilaterais simultâneas de tríceps durante a realização de prensas halteres de 165 lb. Ele sofreu uma ruptura do bíceps 3 anos anteriormente e tinha um histórico remoto de uso de esteróides anabolizantes.5
Existem vários factores de risco modificáveis associados às avulsões espontâneas do tendão do tríceps, incluindo: uso de esteróides anabólicos, bursite do olecrânio de longa data, hiperparatiroidismo, insuficiência renal crónica, uso de esteróides sistémicos, e injecções locais de esteróides.1,3,5,6,10
Os tríceps distais são inseridos sobre uma ampla pegada no olecrânio. A sua largura varia de 1,9 cm a 4,2 cm e consiste no tendão do tríceps propriamente dito e na expansão lateral do tríceps. A parte distal da cabeça medial tem uma distinta barriga muscular que se mostrou inserir profundamente no tendão do tríceps comum.10 Athwal et al4 relataram que 8 dos 15 espécimes cadavéricos da cabeça medial do tríceps tinham uma inserção tendinosa discreta no olecrânio. As rupturas do tríceps ocorrem geralmente na inserção do tríceps no olecrânio, mas foram documentadas lágrimas da barriga muscular e da junção musculotendinosa.1,5,10 O mecanismo mais comum de lesão é uma queda para um braço estendido com contracção excêntrica do tríceps. A resistência forçada à activação do tríceps também foi descrita.1,3,5,6,8,10
Ruptura completa do mecanismo extensor do tríceps é principalmente um diagnóstico clínico. O exame é normalmente significativo para dor e inchaço sobre o aspecto posterior do cotovelo e fraqueza/inabilidade de estender a extensão do cotovelo contra resistência ou gravidade.3,9,10 O examinador deve notar que nem todas as lágrimas completas resultam na incapacidade de estender activamente contra resistência. Uma expansão lateral intacta ou compensação do músculo ancestral pode resultar em extensão activa contra a gravidade.10 As rupturas parciais são difíceis de detectar clinicamente e podem requerer imagens avançadas ou visualização directa para confirmar o diagnóstico. Defeitos palpáveis na inserção podem ou não ser apreciados (devido ao inchaço ou hábito corporal).3,9,10 Um achado diferencial para uma avulsão parcial do tendão tríceps é a fraqueza com extensão resistente do cotovelo numa posição flexionada (90 graus).3,7 Uma explicação possível para a fraqueza relativa da flexão é que a cabeça medial requer um maior grau de flexão para alcançar um estiramento óptimo e subsequente contracção. Além disso, a cabeça medial pode ser activada preferencialmente com o cotovelo na posição flexionada.7 Outro potencial teste de diagnóstico clínico para ajudar a diferenciar uma ruptura completa do tendão do tríceps parcial é o teste de compressão Thompson modificado. A extensão do tríceps contra a gravidade após a compressão do ventre muscular pode indicar uma laceração incompleta.10
Um sinal radiográfico de uma ruptura do tendão do tríceps inclui osso avulso do olecrânio em lesões agudas.3,5,10 Além disso, pode estar presente uma almofada de gordura posterior visível, indicando a patologia intra-articular. A RM é extremamente útil na confirmação do diagnóstico, localização e determinação do grau da laceração.3,8 Mair et al descreveram que todas as lacerações estavam a menos de 2 cm do olecrânio na sua série de 21 avulsões totais e parciais do tendão tricipital. Dez das lágrimas do tríceps envolveram 30-75% do tendão e oito dessas 10 envolveram predominantemente a confluência medial do tendão.8 O ultra-som é também uma modalidade de primeira linha para avaliar a integridade do tendão do tríceps devido à sua disponibilidade quase universal, custo relativamente baixo, e que pode diagnosticar mais rapidamente uma laceração em comparação com a ressonância magnética. Num estudo de oito pacientes, o exame ultra-sónico revisto por um radiologista músculo-esquelético identificou correctamente rupturas parciais/completas do tendão do tríceps, que eram concordantes com a RM e os registos cirúrgicos.11
Há consenso entre a literatura de que a intervenção cirúrgica precoce é o tratamento adequado para as rupturas completas, tendo-seotisseis do tendão do tríceps. A reparação pode ser realizada utilizando túneis ósseos olecrónicos e um ponto de bloqueio (Cracóvia ou Bunnel) com bons resultados.2,9,12 Outro método de reparação inclui a utilização de sutura.12 Quando a recolocação directa não é possível devido à retracção/caracterização do tendão ou secundária a uma apresentação retardada, as reparações podem ser aumentadas/performadas com enxertos autólogos do tendão, abas fasciais do antebraço, ou abas de tríceps. As maiores fracturas de avulsão não cominutivas do olecrânio podem ser reparadas com cabos de banda de tensão, embora não seja recomendado, pois pode levar a hardware sintomático resultando na remoção.9 As abas musculares dos tríceps têm sido descritas em pacientes com contraturas do tendão tricipital levando a bons resultados.2,9
A gestão das avulsões parciais do tendão tricipital não é claramente definida porque os resultados têm variado.1 A gestão conservadora é geralmente bem tolerada em indivíduos sedentários com uma menor procura funcional. 1 Mair et al8 recomendaram a gestão não cirúrgica das lágrimas parciais com uma perturbação até 75%. Reportaram que seis dos nove jogadores de futebol da NFL conseguiram voltar a jogar sem restrições, mas três mais tarde necessitaram de reparação cirúrgica.8 Foulk et al3 descreveram três resultados bem sucedidos com a gestão conservadora para rupturas parciais do tendão tricipital. A reparação cirúrgica é recomendada quando o paciente tem perda de força ou é sintomático.3,12 De acordo com Strauch,13 a reparação cirúrgica é geralmente bem sucedida quando a laceração envolve 50% do tendão na ressonância magnética e está associada a uma perda significativa de potência. Athwal et al4 relataram dois casos com avulsões isoladas da cabeça medial que falharam na terapia conservadora e foram submetidos a reparação artroscópica usando âncoras metálicas de sutura com bons resultados. A reparação pode ser uma opção viável para evitar a ruptura dos tendões intactos da cabeça longa e lateral num paciente com uma avulsão isolada da cabeça medial.12 Riet et al2 relataram que seis de nove pacientes com lacerações parciais com uma apresentação atrasada tiveram tempos de recuperação prolongados (6-12 mo) em contraste com as lesões em que foi realizada uma intervenção cirúrgica precoce (3-4 mo). No entanto, não houve ressuscitações no grupo de reconstrução retardada.2
Avulsão parcial do tendão tricipitalar bilateral só foi documentada num outro caso. Harris et al5 relataram uma laceração bilateral parcial simultânea do tríceps num homem de 39 anos de idade com um historial remoto de uso de esteróides anabolizantes que foi submetido a uma gestão conservadora. Apesar de continuar a levantar pesos contra conselhos médicos, ele recuperou a sua função plena em 41 semanas. Um estudo comparável feito por Kachooei et al6 descreveu uma mulher saudável de 46 anos de idade com um historial médico pouco notável, que sofreu lágrimas de tríceps bilaterais não simultâneos de 5 anos de diferença de uma queda ao nível do solo. Ela tinha um historial de bursite olecrânica algumas semanas antes que não foi tratada com uma injecção de cortisona. Foi submetida a uma reparação cirúrgica na avulsão parcial do tendão do tríceps direito utilizando túneis ósseos e pontos de Krackow, uma vez que teve um bom resultado após uma reparação cirúrgica na avulsão completa do seu tendão do tríceps esquerdo. Ela recuperou toda a amplitude de movimento após 6 mo em ambos os lados.6
Conclusão
No caso apresentado, a paciente foi submetida a uma reparação cirúrgica de ambos os tendões do tríceps. Recuperou toda a amplitude de movimento no tríceps esquerdo aos 12 meses e voltou ao serviço completo sem restrições aos 6 meses, em comparação com os 41 meses relatados por Harris et al5 em que o paciente foi gerido de forma conservadora. O nosso resultado foi muito semelhante ao relatado por Kachooei et al6 em termos de força e tempo para regressar à actividade plena com intervenção operativa. Os autores deste artigo concluem que a reparação operatória de rupturas parciais do tendão tricipital utilizando túneis ósseos num paciente jovem, saudável e de alta procura leva ao regresso à função plena e deve ser utilizada sobre uma gestão conservadora. Demonstra também que a reparação operatória usando túneis ósseos num paciente que teve uma reparação operatória do tríceps contralateral levou a um bom resultado e deve ser considerada sobre a gestão conservadora.
Acreditas
As opiniões expressas neste artigo são da responsabilidade dos autores e não reflectem necessariamente a política ou posição oficial do Departamento da Marinha, Departamento de Defesa, ou do Governo dos Estados Unidos. Os Drs. E. Goodrich e R. Goodrich são membros do serviço militar. Este trabalho foi preparado como parte das suas funções oficiais. O título 17 U.S.C. 105 prevê que “A protecção dos direitos de autor sob este título não está disponível para qualquer obra do Governo dos Estados Unidos”. O Título 17 U.S.C. 101 define uma obra do Governo dos Estados Unidos como uma obra preparada por um membro do serviço militar ou empregado do Governo dos Estados Unidos como parte dos deveres oficiais dessa pessoa. Os Drs. E. Goodrich e R. Goodrich tiveram pleno acesso a todos os dados do estudo e assumiram a responsabilidade pela integridade dos dados e pela exactidão da análise dos dados. A redacção do manuscrito é feita pelo Dr. E. Goodrich. A revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual importante é realizada pelo Dr. R. Goodrich.
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