Los modificadores son representaciones de dos dígitos que se utilizan junto con un código de servicio o procedimiento (por ejemplo, 99233-25) durante la presentación de la reclamación para alertar a los pagadores de que el servicio o procedimiento se realizó en una circunstancia especial. Los modificadores pueden:
- Identificar zonas del cuerpo;
- Distinguir servicios múltiples e identificables por separado;
- Identificar servicios reducidos o múltiples de la misma o diferente naturaleza; o
- Categorizar eventos inusuales que rodean a un servicio particular.1
Surgen muchas preguntas sobre el uso apropiado de los modificadores. Los conceptos erróneos de los hospitalistas suelen tener que ver con el comanejo quirúrgico o con múltiples servicios en el mismo día. Entender cuándo utilizar los modificadores es imperativo para la presentación de reclamaciones y el reembolso adecuados.
Visitas múltiples
La mayoría de los hospitalistas saben que los pagadores permiten el reembolso de una sola visita por especialidad, por paciente, por día; sin embargo, algunos pagadores limitan aún más la cobertura a un solo servicio (es decir, una visita o un procedimiento) a menos que la documentación del médico demuestre una necesidad médica para cada servicio facturado. Cuando se realizan dos visitas en la misma fecha por el mismo médico, o por dos médicos de la misma especialidad dentro del mismo grupo, sólo se debe informar de un servicio acumulativo.2
La consideración de dos notas durante la selección del nivel de visita no autoriza a los médicos a informar de un nivel de visita superior (por ejemplo, 99233 para dos notas en lugar de 99232 para una nota). Si la documentación acumulada no incluye los elementos necesarios de la historia, el examen o la toma de decisiones médicas que se asocian con el 99233, el médico debe informar del nivel de visita inferior que refleje con exactitud el contenido de la nota de evolución (para obtener más información sobre las directrices de documentación, visite www.cms.hhs.gov/MLNEdWebGuide/25_EMDOC.asp).
Una excepción a esta regla de «servicio acumulativo único» se produce cuando un médico proporciona un servicio típico de hospitalización (p. ej, ingreso o atención hospitalaria posterior) por bronquitis obstructiva crónica con exacerbación aguda (código de diagnóstico 491.21) a primera hora del día, y más tarde el paciente requiere un segundo encuentro más intenso por dificultad respiratoria aguda (código de diagnóstico 518.82) que cumple la definición de cuidados críticos (99291). En este escenario, se permite al médico informar de ambos servicios en la misma fecha, anexando el modificador 25 al servicio inicial (es decir, 99233-25) porque cada servicio se realizó por razones distintas.
Si diferentes médicos del mismo grupo de proveedores y especialidad proporcionaron los servicios iniciales y de seguimiento, cada médico informa del servicio correspondiente a su propio nombre con el modificador 25 anexado al servicio de atención hospitalaria posterior (como se ha indicado anteriormente). Tenga en cuenta que los médicos no pueden informar de ambos servicios si los cuidados críticos son el servicio inicial del día. En este último caso, el médico reporta los códigos de cuidados críticos (99291, 99292) para todos sus encuentros o los de otros miembros del grupo proporcionados en un día natural.3
Visitas y procedimientos
Cuando un médico factura un procedimiento y una visita (hospitalaria o ambulatoria) en el mismo día, la mayoría de los pagadores «agrupan» el pago de la visita en el del procedimiento. Algunos pagadores ofrecen un pago separado por la visita, si el servicio es identificable por separado del procedimiento (es decir, realizado por una razón separada). Para demostrarlo electrónicamente en el formulario de solicitud, el médico añade el modificador 25 a la visita. Aunque no es obligatorio, se recomienda encarecidamente que, siempre que sea posible, el diagnóstico principal de la visita sea diferente del utilizado para el procedimiento. De este modo se distinguirán mejor los servicios. Sin embargo, puede que no sea posible realizar diagnósticos diferentes cuando el médico evalúa al paciente y decide, durante el curso de la evaluación, que se justifica un procedimiento. En este caso, el médico puede tener un solo diagnóstico para enumerar con el procedimiento y la visita.
Los pagadores pueden solicitar documentación antes del pago para asegurarse de que la visita no está asociada con la historia y el examen físico requeridos antes del procedimiento. El modificador 57 no debe confundirse con el modificador 25. El modificador 57 indica que el médico tomó la decisión de «cirugía» durante la visita, pero este modificador se utiliza con las visitas preprocedimiento que implican procedimientos quirúrgicos mayores (es decir, procedimientos asociados con períodos globales de 90 días). Dado que los hospitalistas no realizan procedimientos quirúrgicos mayores, no utilizarían este modificador con las visitas preprocedimiento.
Tenga en cuenta que este concepto de «agrupación» sólo se aplica cuando las visitas y los procedimientos del mismo día son realizados por el mismo médico o por miembros del mismo grupo de proveedores con la misma designación de especialidad. En otras palabras, las visitas de los hospitalistas se consideran normalmente separadas de los procedimientos realizados por un cirujano, y no es necesario añadir un modificador a las visitas del mismo día que el procedimiento del cirujano. El pago del cirujano incluye las visitas preoperatorias después de que se haya tomado la decisión de la cirugía, comenzando un día antes de la misma, y las visitas postoperatorias del cirujano relacionadas con la recuperación de la cirugía, el tratamiento del dolor postoperatorio y los cuidados al alta.4 El cirujano tiene derecho al pago global completo si proporciona la gestión preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.
Si el cirujano renuncia a la atención y transfiere formalmente la gestión preoperatoria o postoperatoria a otro médico no asociado al grupo quirúrgico, el otro médico puede facturar su parte de la gestión perioperatoria añadiendo el modificador 56 (preoperatorio) o 55 (postoperatorio) al código del procedimiento. Lamentablemente, el hospitalista está sujeto a la notificación de reclamaciones del cirujano. Si el cirujano no informa únicamente de su gestión intraoperatoria (modificador 54 añadido al código de procedimiento), el cirujano recibe el pago completo del paquete. El pagador denegará la reclamación del hospitalista.
Es poco probable que el pagador recupere el dinero de un proveedor para pagar a otro, a menos que se detecte un patrón de presentación de reclamaciones inapropiado. Las responsabilidades quirúrgicas intraoperatorias no suelen reasignarse a otros grupos de proveedores a menos que se den circunstancias especiales (por ejemplo, restricciones geográficas). Por lo tanto, si el cirujano no cede la atención, sino que simplemente quiere que el hospitalista ayude en la gestión médica, el hospitalista informa de sus servicios médicamente necesarios con el código de visita de hospitalización apropiado (atención hospitalaria posterior, 99231-99233). TH
Carol Pohlig es experta en facturación y codificación del Centro Médico de la Universidad de Pensilvania, en Filadelfia. Forma parte del profesorado del curso de codificación de pacientes internos de SHM.
1. Holmes A. Appropriate Use of Modifiers In: Coding for Chest Medicine 2009. Northbrook, Ill.: American College of Chest Physicians; 2008:273-282.
2. Centers for Medicare and Medicaid Services. Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare. Sitio web de los CMS. Disponible en: www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 10 de febrero de 2009.
3. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare. Sitio web de los CMS. Disponible en: www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed Feb. 10, 2009.
4. Pohlig, C. Sort out surgical cases. The Hospitalist. 2008;12(8):19.