Background
Un’orchiectomia radicale è un aspetto del trattamento definitivo del cancro ai testicoli.
Il cancro ai testicoli generalmente colpisce i giovani uomini tra la pubertà e l’età di 35 anni. Il successo del trattamento comprende diverse modalità, tra cui l’orchiectomia radicale, la dissezione dei linfonodi retroperitoneali, la chemioterapia e le radiazioni.
Indicazioni
Un’orchiectomia radicale è indicata nella gestione di un sospetto tumore testicolare. Un tumore testicolare dovrebbe essere sospettato in qualsiasi paziente con i risultati fisici di una massa indolore, soda e irregolare proveniente dal testicolo. Confermare questo con l’ecografia Doppler dello scroto.
La maggior parte dei casi di tumori testicolari dimostrano lesioni ipervascolari ipoecogene intratesticolari. Livelli elevati di alfa-fetoproteina e/o gonadotropina corionica umana dovrebbero anche suggerire un tumore testicolare (tipo cellule germinali).
Contraindicazioni
In alcuni pazienti con una massa testicolare, cause diverse da un tumore testicolare devono essere escluse prima di eseguire un’orchiectomia radicale. Per esempio, se un paziente presenta un ingrossamento testicolare ma un’anamnesi coerente con un’orchite, allora la terapia antibiotica sarebbe indicata prima dell’intervento chirurgico.
Similmente, se un paziente con una storia di iperplasia surrenale congenita presenta masse testicolari multifocali bilaterali, una biopsia su sezione congelata sarebbe indicata al momento dell’operazione per confermare che le lesioni sono noduli iperplastici di resti surrenali piuttosto che tumori germinali multipli.
Uno studio che ha valutato l’esito clinico dei tumori stromali delle corde sessuali testicolari (TSCST) in base alla gestione e allo stadio ha riportato che la chirurgia testis-sparing può essere fattibile ed efficace in caso di piccoli tumori. Un altro studio ha concluso che la chirurgia testis-sparing eseguita per piccole masse testicolari può rappresentare una procedura sicura con risultati ottimali in termini di punti finali funzionali e oncologici.
Risultati
Seminoma
Dopo il trattamento con orchiectomia radicale e radioterapia a fascio esterno, il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è del 98% per i tumori in stadio I e del 92-94% per i tumori in stadio IIA. Per la malattia allo stadio superiore che è stata trattata con orchiectomia radicale seguita da chemioterapia, il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è del 35-75%.
Tumori a cellule germinali non deminomatosi
Per i tumori allo stadio I, che sono trattati con orchiectomia radicale e dissezione linfonodale retroperitoneale, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 96-100%. Per la malattia di stadio II a basso volume, che viene trattata con orchiectomia radicale e chemioterapia, il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è del 90%. Per la malattia voluminosa in stadio II, che è trattata con orchiectomia radicale seguita da chemioterapia e dissezione dei linfonodi retroperitoneali, il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è del 55-80%.
Violazione scrotale
L’orchiectomia inguinale è il trattamento standard per il sospetto carcinoma testicolare. Le violazioni scrotali che si verificano durante l’orchiectomia scrotale, la biopsia testicolare aperta e l’aspirazione con ago sottile possono compromettere la prognosi del paziente. Pertanto, i pazienti con una violazione scrotale sono spesso sottoposti a terapie locali potenzialmente morbose. Inoltre, i protocolli di sorveglianza di solito escludono i pazienti con violazione scrotale.
Molti dei pregiudizi attuali nella gestione della violazione scrotale derivano da un articolo del 1925 di Dean, che ha riportato un tasso di recidiva locale del 24% dopo una semplice orchiectomia. Tuttavia, la validità di questo rapporto è stata messa in discussione, e numerosi articoli hanno suggerito che la violazione scrotale potrebbe non conferire necessariamente una prognosi peggiore.
In particolare, 2 articoli hanno affrontato questo tema. Nel 1995, Capelouto et al hanno rivisto tutte le serie pubblicate di pazienti con cancro testicolare in cui si era verificata una violazione scrotale. Hanno poi eseguito una meta-analisi per scegliere un sottoinsieme sull’effetto della violazione scrotale sulla prognosi dei pazienti per un’analisi critica. Anche se i tassi di recidiva locale tra gli studi sulla violazione scrotale contenevano differenze statisticamente significative, i tassi complessivi di recidiva locale erano minimi (2,9% vs 0,4%, rispettivamente). In tutti i gruppi analizzati, i tassi di recidiva a distanza e la sopravvivenza erano statisticamente simili.
Nel 1995, Leibovitch et al hanno pubblicato una revisione retrospettiva di 78 dei 1.708 pazienti (4,6%) con cancro del testicolo nonseminomatoso che si sono presentati alla Indiana University School of Medicine dopo la violazione scrotale. Il tasso complessivo di ricaduta tra i pazienti con malattia in stadio patologico A associata alla violazione scrotale era aumentato. La scoperta è stata attribuita esclusivamente a recidive locali nel 7,7% dei casi dopo la violazione scrotale, rispetto a nessuna recidiva locale nei pazienti sottoposti a orchiectomia radicale standard. Tuttavia, il tasso di sopravvivenza globale dei pazienti era paragonabile a quello dei pazienti senza violazione scrotale.
L’orchiectomia inguinale e la legatura alta del cordone spermatico rimangono lo standard di cura per la diagnosi e la gestione iniziale del cancro del testicolo. La sola violazione scrotale, senza contaminazione tumorale, non comporta una prognosi peggiore nei pazienti con cancro testicolare. In assenza di fuoriuscita lorda del tumore, la stretta osservazione da sola può essere una gestione adeguata per la violazione scrotale. Pertanto, considerare terapie locali o sistemiche solo su evidenza di una recidiva locale.