Il Lupus eritematoso (LE) con coinvolgimento cutaneo predominante comprende il LE cutaneo cronico (CCLE) e il LE cutaneo subacuto (SCLE). La prima comprende la cosiddetta CCLE discoide (1), che è la forma più comune, più frequentemente coinvolgente il viso, e caratterizzata da chiazze ben definite, rosse e squamose che guariscono con atrofia, cicatrici e cambiamenti pigmentari (1). Sottoinsiemi più rari di CCLE sono il lupus tumidus (2, 3) e la pannicolite lupica (4, 5). Il LES si presenta tipicamente con eruzioni anulari o papulosquamose non cicatriziali sulla pelle esposta al sole (6, 7), anche se sono state descritte diverse varianti insolite (8-11). Il presente rapporto descrive i risultati clinici e il decorso così come le caratteristiche istopatologiche, di immunofluorescenza e di laboratorio di 4 pazienti con LE cutaneo limitato al viso centrale che imita la rosacea. La rosacea è caratterizzata da eritema e teleangectasie ed è punteggiata da episodi di infiammazione che si manifestano come papule, pustole e gonfiori (12).
Rapporti dei casi
I 4 pazienti con LE cutanea simile alla rosacea erano 3 donne e 1 uomo (rapporto F/M 3:1), con un’età media all’inizio della malattia di 54 anni (range 41-69). La durata media della malattia era di 13 mesi (range 6-24). Al momento del ricovero nel nostro ospedale, tutti e 4 i pazienti presentavano un eritema localizzato al centro del viso, associato ad alcune papule eritematose o eritemato-violacee rotonde sollevate e lisce di diametro variabile da 2 a 3 mm sulle aree malariche e sulla fronte (Fig. 1a); le lesioni cutanee erano accompagnate da intenso bruciore e, occasionalmente, da prurito lieve o moderato. In tutti e 4 i casi l’insorgenza del quadro cutaneo di cui sopra era stata improvvisa, e i pazienti avevano notato un aggravamento dell’eruzione dopo l’esposizione al sole. Prima della nostra osservazione, tutti e 4 i pazienti erano stati sottoposti a trattamenti per la rosacea in altre istituzioni, tra cui tetracicline, azitromicina o metronidazolo per via orale, in combinazione con metronidazolo topico, senza alcun beneficio. I pazienti non sono stati trattati per altre malattie concomitanti. Dopo la diagnosi di LE, abbiamo valutato i pazienti per sintomi e segni sistemici associati alla LE, che mancavano in tutti e 4 i casi; inoltre, nessuno di loro soddisfaceva i criteri dell’American College of Rheumatology per la diagnosi di LE sistemica (SLE) (13). La possibile associazione con la sindrome di Sjögren o altri disturbi autoimmuni è stata esclusa. I 4 pazienti sono stati trattati con idrossiclorochina orale 400 mg/giorno, che ha indotto una completa scomparsa delle lesioni cutanee (Fig. 1b) con un tempo medio di risoluzione di 7 settimane (range 5-8 settimane). L’idrossiclorochina è stata interrotta 1 mese dopo la risoluzione completa. I pazienti sono stati avvertiti contro l’esposizione alla luce del sole e sono stati consigliati di applicare schermi solari total-block in piena luce del sole. Attualmente, tutti i pazienti sono vivi e liberi dalla malattia, con un tempo medio di follow-up di 4 anni (range 2-7 anni), senza ricadute né evoluzione in LES.
Fig. 1. (a) Arrossamento con piccole papule eritematose che coinvolgono il viso centrale nel paziente 1. (b) Risoluzione completa dopo la terapia con idrossiclorochina. (c) Istologia che mostra un modello di dermatite lichenoide di interfaccia (ematossilina ed eosina (H&E) macchia; ingrandimento originale, × 100). (d) Vista a medio ingrandimento che dimostra la degenerazione idropica dello strato epidermico delle cellule basali; nel derma è evidente un infiltrato infiammatorio misto associato alla deposizione di mucina (colorazione H&E; ingrandimento originale, × 200).
La velocità di eritrosedimentazione era moderatamente elevata in un solo paziente (caso 3) all’inizio della malattia (53 mm nella prima ora; normale < 20), ed è ritornata normale dopo la risoluzione. Gli anticorpi antinucleari (ANA) erano presenti, fino a 1/640 con un pattern a macchie fini, in tutti e 4 i casi. Anche gli anticorpi anti-Ro/SSA sono stati trovati in tutti e 4 i pazienti. Tutti gli altri parametri immunologici valutati, in particolare gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento, erano normali o negativi. Gli anticorpi anti-Ro/SSA, rivalutati in remissione clinica al momento della stesura di questo articolo, sono rimasti positivi in tutti e 4 i pazienti.
I 4 pazienti hanno dimostrato cambiamenti istologici simili in campioni bioptici prelevati da lesioni papulari facciali circondate da eritema. Questi cambiamenti includono atrofia epidermica, degenerazione idropica dello strato epidermico delle cellule basali e un infiltrato linfoistiocitario superficiale perivascolare e periappendicolare (Fig. 1c). Si è visto un abbondante deposito dermico di mucina (Fig. 1d).
In tutti e 4 i pazienti, l’immunofluorescenza diretta eseguita su campioni bioptici prelevati dalla pelle lesionata ha rivelato depositi granulari di immunoglobuline (Ig)M e IgG (caso 3) o di sole IgM (casi rimanenti) alla giunzione dermoepidermica; in 2 pazienti (casi 1 e 4) è stata dimostrata anche la deposizione granulare dermoepidermica della componente C3 del complemento.
DISCUSSIONE
Anche se un’eruzione eritematosa che coinvolge il viso con l’esposizione al sole come evento scatenante è un reperto cutaneo classico nello spettro della LE, la presentazione nei nostri 4 casi è unica in quanto assomiglia all’acne rosacea (12). Tuttavia, l’assenza di pustole, teleangectasie, vampate e segni oculari, oltre alla mancanza di risposta alle terapie classiche per la rosacea ci ha portato a testare i pazienti per ANA e altri autoanticorpi, permettendoci di diagnosticare la LE. I 4 pazienti hanno risposto drammaticamente all’idrossiclorochina e non ci sono state né ricadute né evoluzione in LES dopo un follow-up medio di 4 anni. La risposta molto rapida agli antimalarici può essere spiegato dal fatto che le lesioni cutanee più superficiali LE, tra cui eritema e papule, come nei nostri pazienti, di solito rispondere più rapidamente di lesioni squamose, atrofiche e cicatriziali. L’assenza di recidive dopo la sospensione del trattamento può essere dovuta alla natura meno aggressiva di questa presentazione atipica della LE cutanea. Gli anticorpi anti-Ro/SSA, che sono strettamente legati alla fotosensibilità, sono probabilmente il segno distintivo di laboratorio per questa presentazione, come per la SCLE (7). Tuttavia, è improbabile che i nostri pazienti fossero affetti da SCLE a causa dell’assenza delle tipiche lesioni anulari o psoriasiformi. Mentre il lupus discoide classico è stato facilmente escluso sulla base dei criteri clinicopatologici, anche la variante tumida dovrebbe essere considerata. Tuttavia, le tipiche lesioni cutanee nel LE tumidus sono placche eritematose, simili all’orticaria, non cicatriziali, e la sua istologia manca di cambiamenti della dermatite di interfaccia come visto nei nostri casi e mostra tipicamente un infiltrato dermico (3, 14). I forti depositi di mucina trovati nei nostri casi potrebbero suggerire una mucinosi eritematosa reticolare (REM) (15). Sulla base della sua possibile associazione con le malattie autoimmuni, in particolare la LE, la fotosensibilità comunemente osservata, la deposizione di IgM alla giunzione dermoepidermica trovata in alcuni pazienti con REM e la buona risposta agli antimalarici, è stata classificata tra le lesioni cutanee specifiche della LE (14). Tuttavia, analogamente al lupus tumidus, la REM è considerata un esempio di LE cutanea e gli anticorpi anti-Ro/SSA sono solitamente assenti in questo sottogruppo (15).
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.