Monitoreo de pacientes
Los pacientes cardíacos requieren un cuidadoso monitoreo de las variables clínicas, hematológicas, cardíacas, radiográficas y hemodinámicas. Es importante tabular y establecer la tendencia de los signos clínicos importantes: temperatura corporal, frecuencia y profundidad respiratoria (en el hospital y en el domicilio), ruidos respiratorios, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, color de las mucosas y tiempo de relleno, fuerza del pulso, actitud y presión arterial determinada de forma no invasiva (cuadro 21-7). La determinación frecuente de variables tan sencillas como la ingesta de agua y alimentos, la diuresis estimada, el peso corporal y la dosis de diuréticos proporciona al clínico información útil sobre la dinámica de los fluidos y la necesidad de fluidoterapia. Las frecuencias respiratorias caseras superiores a 35-40 en perros en reposo se correlacionan bien con la evidencia radiográfica de edema pulmonar. La determinación seriada de las concentraciones séricas de creatinina, BUN, sodio y potasio es útil para controlar la terapia de fluidos, diurética y cardíaca. Los signos físicos y radiográficos de acumulación de fluidos pueden indicar la necesidad de reducir el volumen de fluidos en los pacientes hospitalizados y aumentar la dosis de diuréticos o considerar tratamientos adicionales. En el caso de los perros en estado crítico, puede obtenerse una información hemodinámica más precisa utilizando un catéter arterial pulmonar colocado percutáneamente, como se describe en la siguiente sección. El efecto de la fluidoterapia sobre la PVC y la presión venosa pulmonar es una preocupación primordial en los pacientes con insuficiencia cardíaca y puede ser un factor determinante de la tasa de administración de fluidos. Una presión venosa insuficiente reduce el gasto cardíaco, mientras que una presión muy elevada favorece la formación de edema. En la insuficiencia cardíaca, es necesaria una presión venosa óptima para mantener el gasto cardíaco, pero una presión venosa pulmonar superior a 20 mm Hg y una PVC mayor de 10 a 12 cm H2O pueden estar asociadas a la formación de edema.
La PVC es sencilla de medir utilizando un catéter venoso yugular permanente, y su determinación cuantifica e indica los cambios direccionales de las presiones de llenado del corazón derecho. De forma más práctica, la inspección y estimación de la presión venosa yugular proporciona una información cualitativa similar. Una línea de PVC es útil para guiar el tratamiento de fluidos de los pacientes graves sin cardiopatía, pero la PVC no es un reflejo exacto de la presión venosa pulmonar en aquellos con ICC izquierda. La capacidad de los ventrículos izquierdo y derecho para aceptar y bombear sangre puede ser diferente en la ICC. En consecuencia, los efectos de una infusión de volumen en el ventrículo izquierdo y la circulación pulmonar pueden no medirse con exactitud midiendo las presiones de llenado del ventrículo derecho.44,45,163 Es frecuente observar animales con una presión venosa pulmonar elevada pero una CVP relativamente baja. Esto es especialmente cierto después del tratamiento con diuréticos. Incluso en animales con ICC derecha, la ascitis puede seguir desarrollándose a pesar de una CVP relativamente baja, posiblemente como resultado de la retención ávida de sodio, la hipoproteinemia o el desarrollo de cirrosis cardíaca e hipertensión portal secundaria a la congestión hepática crónica. La estimación no invasiva de las presiones de llenado cardíaco puede lograrse mediante técnicas ecocardiográficas Doppler avanzadas que registran el llenado transmitral, el flujo venoso pulmonar y los movimientos ventriculares tisulares durante la diástole, pero no están ampliamente disponibles y requieren una formación avanzada para aplicarlas con cierta consistencia. Los clínicos experimentados también reconocen que un sonido de galope ventricular (S3) suele corresponder a presiones de llenado elevadas y, como tal, disminuirá o se eliminará con una diuresis eficaz o con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Para obtener mediciones directas de las presiones de llenado venoso pulmonar y cardíaco del lado izquierdo, se debe introducir un catéter en una arteria pulmonar lobar bajo guía fluoroscópica o monitorizada por presión (figura 21-6). Se pueden utilizar catéteres especiales con punta de balón (Swan-Ganz) para ocluir temporalmente el flujo arterial pulmonar, lo que permite medir la forma de onda de la presión auricular izquierda amortiguada, que se transmite a través de los lechos venosos y capilares pulmonares sin válvulas.44,45,78,163 El valor medio de dicha determinación se denomina presión de cuña capilar pulmonar y equivale a la presión media de llenado del ventrículo izquierdo (pero no equivale a la presión diastólica final en algunos pacientes) (figura 21-7). El edema pulmonar se asocia generalmente a presiones de cuña capilar pulmonar superiores a 20-25 mm Hg. Estos valores son orientativos, e incluso valores más altos pueden no asociarse a un edema en la insuficiencia cardíaca crónica del lado izquierdo. El clínico puede medir la presión de llenado del ventrículo izquierdo y estimar la tendencia a la formación de edema pulmonar determinando si existen presiones venosas bajas (<7 mm Hg), óptimas (12 a 18 mm Hg) o altas (>20 mm Hg) en el paciente cardíaco (véanse las figuras 21-6 y 21-7).45 La tasa de administración de líquidos, la dosis de diuréticos y la terapia cardíaca se guían por estas mediciones. En algunos pacientes puede observarse una marcada reducción de la presión capilar pulmonar en cuña tras la administración de furosemida, hidralazina o nitroprusiato sódico. La estimación no invasiva de la presión auricular izquierda puede ser posible en el futuro mediante la aplicación de métodos ecocardiográficos Doppler avanzados, en particular, la relación entre la velocidad de llenado ventricular temprana (onda E) y la velocidad Doppler tisular (onda Ea).
El gasto cardíaco también puede medirse cuando el catéter está equipado con un termistor cerca de la punta del catéter y se dispone de un ordenador de gasto cardíaco (véase la figura 21-6, B). Con esta información, se pueden encontrar cuatro posibles subconjuntos hemodinámicos44:
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Salida cardíaca normal y presión de cuña capilar pulmonar normal (la situación normal)
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Salida cardíaca normal con presión de cuña capilar pulmonar alta que predispone a edema (ICC del lado izquierdo con expansión de volumen)
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Salida cardíaca baja y presión de cuña capilar pulmonar baja (depleción de volumen, como en el caso de una diuresis excesiva)
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Bajo gasto cardíaco y alta presión de cuña capilar pulmonar (insuficiencia cardíaca severa del lado izquierdo, shock cardiogénico)
La CVP también puede medirse a través de catéteres Swan-Ganz de doble puerto (véase la Figura 21-6, A). En la ICC biventricular, tanto la presión de cuña como la PVC son anormalmente altas (véanse las figuras 21-7 y 21-8). Con una diuresis excesiva del paciente, ambas presiones se reducen. Una situación relativamente común después de la diuresis en aquellos con insuficiencia cardíaca izquierda primaria es una presión de cuña persistentemente alta con una PVC relativamente baja (<5 mm Hg) y una presión venosa yugular normal. Esta situación puede provocar una reducción del llenado del lado derecho y una azotemia prerrenal. La reducción de la dosis de diuréticos mejora el gasto cardíaco pero puede exacerbar el edema pulmonar. La determinación no invasiva del gasto cardíaco es posible con la ecocardiografía Doppler, pero requiere un equipo y una formación especializados. El mayor valor de esta técnica se encuentra en el seguimiento de las tendencias, ya que la integral velocidad-tiempo aórtica aumenta o disminuye con los cambios en el volumen sistólico ventricular.