Una nueva herramienta para el optometrista en el tratamiento de las erosiones corneales recurrentes.
Nacido en París, Francia, el Dr. Vin Dang creció en los suburbios de París. Se trasladó a Estados Unidos a los 16 años. El Dr. Dang obtuvo su licenciatura en Bioquímica en la Universidad de California San Diego, y pasó a recibir su doctorado en Optometría en el Southern California College of Optometry. El Dr. Dang es el Optometrista de Atención Primaria en Empire Eye and Laser Center en Bakersfield, CA. Se especializa en enfermedades oculares, más específicamente en enfermedades del segmento anterior. Además, es un profesor clínico asistente para el Colegio de Optometría de la Universidad de Western, y tiene una posición de profesor clínico tanto en el Colegio de Optometría del Sur de California como en el Colegio de Optometría de la Universidad del Medio Oeste. El Dr. Dang está casado y le gusta viajar con su esposa, Karen. Él es muy conocedor de la tecnología y siempre está en la búsqueda de los últimos aparatos electrónicos. Tanto él como su esposa están orgullosos de haber dado la bienvenida a su primer hijo, Preston, en agosto de 2014.
Las erosiones corneales recurrentes (ECR) no son tan comunes como algunas otras condiciones oculares, pero pueden resultar muy difíciles de resolver. Se han añadido nuevas formas de tratamiento al arsenal de cuidados y deben tenerse en cuenta a la hora de tratar a los pacientes que padecen esta afección. Las ECR fueron descritas por primera vez en 1872 por Hansen, (1) y pueden dividirse en dos categorías: microforma y macroforma. La variedad macroforma se define como una pérdida generalizada de epitelio con síntomas graves. Es fácilmente reconocible por un optometrista durante un examen clínico. Los síntomas pueden extenderse durante varios días. La recurrencia se produce en intervalos de semanas, meses o incluso años. La categoría de microforma se define como una pequeña zona de pérdida epitelial. Los eventos son más leves y cortos que la macroforma, pero ocurren tan a menudo como cada noche o cada mañana.(2)
Un RCE puede ocurrir espontáneamente, o seguir a una lesión corneal superficial previa u ocasionalmente puede ser secuela de ciertas distrofias corneales.(3) El RCE tiene una presentación bastante patognomónica: un paciente acude y se queja de un fuerte dolor ocular al despertarse, fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y/o malestar.
Las opciones de tratamiento comunes para el RCE han incluido históricamente: lubricantes tópicos, agentes hiperosmóticos, esteroides tópicos, desbridamiento corneal, lentes de contacto con vendaje terapéutico y punción del estroma anterior. Recientemente, la opción adicional de utilizar un tejido de membrana amniótica (AMT) para ayudar en el proceso de cicatrización se ha vuelto más accesible y aceptable. Existen varios tipos de membrana amniótica accesibles, que suelen dividirse en dos categorías: tejido deshidratado y tejido hidratado. En este artículo, me gustaría centrarme en la membrana amniótica más utilizada actualmente en el mercado, en concreto el tejido amniótico hidratado PROKERA® SLIM de BioTissue y su uso en la presentación de un caso.
Un hombre blanco de 34 años acudió a nuestra consulta con quejas de sensación de cuerpo extraño OS durante un año junto con enrojecimiento. Había sido visto previamente en otra consulta de oftalmología donde fue tratado por una abrasión corneal anterior de su hijo de seis meses. Informó de que le habían puesto una lente de contacto vendada durante dos o tres días sin resultado, y que actualmente estaba tomando Muro 128 pomada OS a la hora de acostarse, Muro 128 gotas QD OS y Refresh tears BID OS. El paciente estaba preocupado por la reaparición de su antigua lesión y recordaba que los síntomas eran muy similares cada dos o tres meses. El paciente expresó su deseo de una cura más permanente para sus síntomas recurrentes.
La agudeza visual sin corrección era de 20/25 OD (mejorada a 20/20 con estenopeica) y 20/40 OS (mejorada a 20/20 con estenopeica). La evaluación del segmento anterior mediante examen con lámpara de hendidura reveló una inyección difusa 2+ en la conjuntiva OS con un área de cicatrización de lo que parecía ser una erosión corneal reciente OS (tinción puntual con un pequeño defecto epitelial). Superficial a la erosión había una distrofia de puntos de mapa (MDF) de 1-2+. Alrededor de la zona de erosión había una queratitis subepitelial difusa 2+.
A partir de la historia de la paciente, diagnosticamos un RCE OS que se estaba resolviendo pero que era crónico, junto con una queratitis subepitelial OS muy probablemente asociada al RCE que se estaba resolviendo. Se informó a la paciente sobre la fisiopatología del ECR crónico debido a la abrasión corneal inicial y a la posterior FDM, y se le indicó que siguiera utilizando la pomada Muro 128 a la hora de acostarse, y Muro 128 gtts QD OS. También se prescribió al paciente Durezol gtts TID OS para la queratitis subepitelial y para ayudar a la resolución de la inflamación presente en la evaluación inicial. El objetivo del tratamiento con esteroides era eliminar rápidamente cualquier inflamación subyacente antes de la inserción de Prokera® AMT. Con esta presentación inicial y la duración de la enfermedad, tenía la intención de desbridar la córnea en el seguimiento y quería abordar la inflamación lo más directamente posible. Se informó a la paciente sobre el tratamiento de desbridamiento de la córnea con AMT asociado para ayudar a prevenir futuras apariciones de RCE. Se aconsejó al paciente que volviera a la clínica en siete días para un desbridamiento de seguimiento y la colocación de AMT OS.
En su primer seguimiento, el paciente informó de que no había enrojecimiento, ni fotofobia, ni irritación desde la última visita a la consulta. Informó de una visión estable y sin molestias. Cumplía con su régimen de gotas.
La agudeza visual había mejorado a 20/15 OD y 20/15 -2 OS. El examen con lámpara de hendidura mostró una marcada mejoría de la queratitis subepitelial OS a los hallazgos del trazado. No había defectos epiteliales y distrofia MDF 1+. La zona de erosión había cicatrizado y sólo había una zona de queratitis subepitelial.
Procedí a desbridar su córnea OS para eliminar el epitelio inestable/frágil y raspar la membrana basal. A continuación, inserté un PROKERA® SLIM (como se ve en las figuras de muestra 1-3; por favor, tenga en cuenta que las figuras de muestra no son del paciente que se presenta actualmente) y apliqué cinta médica en el párpado superior a lo largo de la línea de las pestañas para minimizar la incomodidad del anillo de PROKERA®, así como para limitar el movimiento para ayudar al recrecimiento epitelial. El tejido amniótico de PROKERA® SLIM se sujeta con anillos de plástico (véase la figura 4 de muestra) y no requiere una lente de contacto de venda para mantener el AMT en su sitio. A la paciente se le recetó Tylenol nº 3 para el dolor y se le dijo que dejara de tomar Durezol gtts y Muro ung y gtts OS. También se le recetó Vigamox TID OS para prevenir una infección secundaria. Se citó al paciente para un seguimiento de una semana para retirar el anillo de PROKERA® y comprobar la curación de su córnea.
Figura 4
En su siguiente visita de seguimiento-seguimiento, el paciente informó que estaba bien y se sentía mucho mejor desde la última visita al consultorio. El paciente también informó de que el anillo de PROKERA® se había desprendido cuando el paciente se había frotado el ojo tres días antes. Las agudezas visuales no corregidas eran 20/20 OD, OS. El examen con lámpara de hendidura reveló algunos rastros de queratitis subepitelial, sin MDF y sin defectos piteliales. Por lo demás, el ojo no presentaba ninguna anomalía. El estado de la paciente había mejorado sin signos de recurrencia. Se aconsejó al paciente que volviera a tomar Durezol gtts QD OS durante una semana para tratar la queratitis residual junto con Muro 128 ung QHS OS en adelante para prevenir futuras RCE. También se le prescribió doxiciclina oral 50 mg QD durante 30 días. Se le indicó al paciente que volviera si alguno de sus síntomas reaparecía. Desde entonces, ha vuelto a someterse a sus exámenes oftalmológicos integrales anuales y no ha tenido ninguna RCE en su ojo OS.
La abrasión corneal traumática, una de las principales causas precipitantes de la erosión corneal recurrente, es una de las causas más comunes de asistencia en los departamentos de urgencias oculares y generales.(4) Se cree que la formación anormal de hemidesmosomas o filamentos de anclaje (fijaciones celulares) en la capa basal del epitelio corneal desempeña un papel importante en la patogénesis de la erosión corneal recurrente.(5) Las metaloproteinasas de la matriz (enzimas proteolíticas extracelulares) pueden desempeñar un papel en la degradación de las fijaciones de las células epiteliales.(6) A continuación, puede producirse una fuerza de cizallamiento en el epitelio corneal debido al movimiento del párpado al despertar o del ojo durante el sueño de movimiento rápido del ojo, produciendo así una erosión corneal.(7)
La primera línea de tratamiento suele comenzar con una pomada antibiótica seguida de una pomada hiperosmótica de venta libre como Muro 128 a la hora de acostarse, que ha demostrado ser eficaz y exitosa.(8) El uso de lentes de contacto vendadas (hidrogel de silicona) puede minimizar las molestias causadas por la erosión y ayudar a proteger el epitelio de los párpados.(9) Los hiperosmóticos producen un gradiente osmótico, promueven la adherencia epitelial y minimizan el edema epitelial nocturno. Todos estos tratamientos pueden ayudar a reducir la frecuencia de los ECR.
Para los pacientes que sufren casos más graves o más frecuentes de ECR, se pueden considerar terapias adicionales. Los corticosteroides inhiben la metaloproteinasa-9 de la matriz (MMP) que causa la descomposición epitelial. La doxiciclina también inhibe las MMP y mejora al mismo tiempo la producción de las glándulas de meibomio. Algunos estudios han indicado un tratamiento continuado con corticosteroides y un régimen de doxiciclina durante dos meses para prevenir futuras recidivas.(10) Los inmunomoduladores tópicos, como la ciclosporina-A al 0,05% (Restasis; Allergan, Irvine, CA), reducen la probabilidad de RCE al mejorar la calidad de la capa lagrimal y de la mucina al inhibir la proliferación de linfocitos T de la glándula lagrimal y aumentar el número de células caliciformes, lo que puede ayudar a disminuir la fricción corneal. La oclusión puntual puede mejorar la calidad de las lágrimas al aumentar el componente acuoso de la película lagrimal y disminuir su osmolaridad. Además, el suero autólogo cuando se aplica al RCE tiene toda la glucosa, proteínas y calcio necesarios para que el epitelio migre o cicatrice más rápidamente, pero puede ser difícil de adquirir para un paciente y costoso para mantener el tratamiento a largo plazo. La vitamina A y la fibronectina que se encuentran en el suero también aceleran el proceso de curación.
Hay un nuevo protocolo de tratamiento que un optometrista de atención primaria puede emplear para tratar las erosiones corneales recurrentes en la consulta, que consiste en el desbridamiento de la córnea y el trasplante de tejido amniótico. El desbridamiento de un epitelio corneal poco adherente es necesario para promover la cicatrización desde la periferia sana, pero sigue dando lugar a un 18% de recidivas si se utiliza solo.(11) Como muestran Itty, et al., en su artículo de 2007 Outcomes of epithelial debridement for anterior basement membrane dystrophy, el desbridamiento corneal es una técnica sencilla que resulta tan eficaz como otros procedimientos utilizados para tratar la EBMD crónica. En California, el desbridamiento del epitelio corneal está dentro del ámbito de la práctica. Sin embargo, si el desbridamiento se utiliza junto con una membrana amniótica criopreservada como PROKERA®, el proceso de cicatrización de la herida se acelera debido a las propiedades antiinflamatorias, antiescaras y antiangiogénicas del tejido, y puede ayudar a promover la adhesión adecuada de la membrana basal a las células epiteliales recrecidas.(12)
En el caso de nuestro paciente, a pesar de la corta duración de Prokera® AMT en el ojo, los estudios han indicado que el tiempo medio de epitelización completa tras el desbridamiento fue de cuatro a siete días.(13) El resultado deseado de tratar su afección recurrente de manera que se eviten idealmente futuras ocurrencias se logró, ya que el paciente aún no ha vuelto a nuestra clínica con síntomas de una RCE desde este tratamiento.
1. Hansen E. Om den intermittirende keratitis vesiculosa neu ralgica af traumatisk oprindelse. Hospitals-Tidende 1872;15:201-3.
2. Hope-Ross et al. Recurrent corneal erosion: Características clínicas. Eye 1994; 8:373-377.
3. Bron AI et al. Inherited recurrent corneal erosion. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; l0I:239-43.
4. Jones NP et al. Function of an ophthalmic ‘accident and emergency’ department: results of a 6-month study. British Medical Journal 1986; 292(6514):188-90.
5. Wood TO. Erosión recurrente. Transactions of the American Ophthalmological Society 1984; 82:850-98.
6. Dursun D et al. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. American Journal of Ophthalmology 2001; 132(1):8-13.
7. Watson SL et al. Intervenciones para las erosiones corneales recurrentes. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9:CD001861.
8. Foulks GN. Tratamiento de la erosión corneal recurrente con soluciones coloidales osmóticas tópicas. Ophthalmology 1981; 88:801-3.
9. Fraunfelder FW. Tratamiento de la erosión corneal recurrente mediante lente de contacto de vendaje de uso prolongado. Cornea 2011 Feb; 30(2):164-6.
10. Wang L et al. Tratamiento del síndrome de erosión corneal recurrente utilizando la combinación de doxiciclina oral y corticosteroide tópico. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Jan-Feb; 36(1):8-12.
11. McGrath LA et al. Desbridamiento epitelial corneal para el diagnóstico y la terapia de la enfermedad de la superficie ocular. Clin Exp Optom 2015 Mar; 98(2):155-9.
12. Meller D et al. Trasplante de membrana amniótica en el ojo humano. Dtsch Arztebl Int. 2011 Apr; 108(14):243-8.
13. Huang Y, Sheha H, Tseng SCG (2013) Membrana amniótica autorretenida para la erosión corneal recurrente. J Clin Exp Ophthalmol 4: 272 doi: 10.4172/2155-9570.1000272.
14. Itty S, Hamilton SS, Baratz KH, et al. Resultados del desbridamiento epitelial para la distrofia de la membrana basal anterior. Am J
Ophthalmol 2007; 144:217-221