Introducción
La fisura anal es un problema frecuente y se asocia con dolor intenso y sangrado rectal. Se trata de una úlcera isquémica longitudinal o elíptica en el anodermo, que se extiende por debajo de la línea dentada hasta el borde anal.1 Una de las muchas causas sugeridas de la fisura anal es la alta presión anal en reposo, que a su vez provoca la elevación del tono del esfínter anal interno y se ha demostrado que el alivio de este espasmo del esfínter anal interno logra la curación de la fisura.2 Los diversos tratamientos diseñados para disminuir la presión del esfínter incluyen la esfinterotomía, la dilatación anal y la manipulación farmacológica del esfínter.3, 4, 5
Innovamos una nueva técnica de fragmentación con el dedo de las fibras del esfínter interno en el lado lateral izquierdo del canal anal y la denominamos «esfinterolisis». Ya se ha publicado un estudio piloto retrospectivo6 y otro prospectivo7 para analizar los resultados manométricos y clínicos de esta técnica y se presenta este estudio con un seguimiento más largo de 24 meses.
Pacientes y métodos
Entre febrero de 2005 y agosto de 2005, 312 pacientes de fisura anal crónica que no respondían al tratamiento médico fueron tratados con este procedimiento. Once pacientes se perdieron durante el seguimiento y fueron excluidos. Los 301 pacientes restantes fueron incluidos en el estudio (194 hombres, 107 mujeres; edad media de 29 años, rango de 16 a 63 años).
Los síntomas más comunes encontrados en esta serie fueron el dolor (100%) y la hematoquecia (68%). En todos los casos se informó de molestias en las deposiciones, mientras que 148 pacientes sufrieron estreñimiento. Se registraron los siguientes datos: edad y sexo del paciente, lugar de la fisura, síntomas y su duración, hábito intestinal, manometría anal pre y postoperatoria, duración del procedimiento quirúrgico, índice de continencia postoperatoria, complicaciones menores y mayores y resultado a largo plazo.
Las consideraciones para seleccionar a los pacientes y etiquetarlos con fisura anal crónica fueron la presentación de la fisura anal durante más de 8 semanas de duración o con características clínicas como bordes indurados, pila centinela, papilas anales hipertrofiadas o la presencia de fibras musculares circulares en la base del defecto cutáneo. Se realizó una manometría con balón en todos los pacientes en el preoperatorio y a los 24 meses del postoperatorio. Las evaluaciones manométricas se llevaron a cabo utilizando un catéter de 8 lúmenes perfundido con agua desgasificada estéril según la técnica descrita por Williams et al.8
El protocolo del estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
Tabla 1. Datos clínicos.
Procedimiento de esfinterolisis
Todos los pacientes fueron operados por el autor. Se les pidió que consumieran 17 gms de polietilenglicol la noche anterior al procedimiento. Los pacientes fueron operados bajo anestesia general de corta duración.
Con el paciente en posición de litotomía, se introdujo el dedo índice derecho en el canal anal para explorar meticulosamente el complejo esfinteriano. A continuación, se introdujo un retractor de Eisenhammer en el canal anal y se abrieron sus hojas en dirección anteroposterior del ano para hacer resaltar las fibras del esfínter y percibir su presencia con el dedo en la pared lateral izquierda del canal anal. La punta del dedo se colocó dentro del canal anal correspondiente al surco interesfinteriano.
A continuación, mediante una presión delicada pero firme sobre las fibras sobresalientes del esfínter interno justo por debajo del surco interesfinteriano, se fracturaron las fibras y se retrajo el dedo progresivamente. De este modo, se ejercía una presión directa, suave pero firme, sobre la mucosa para facilitar la división de todo el grosor de las fibras del esfínter, al tiempo que se evitaba cuidadosamente romper la mucosa anal.
A medida que se lograba la división deseada, se podía palpar claramente una «cesión» del esfínter. Los pacientes fueron dados de alta la misma tarde con la prescripción de un analgésico suave e instrucciones de consumir una dieta rica en fibra.
Medidas de resultado y seguimiento.
La medida de resultado primaria fue la curación de la fisura, definida como su reepitelización completa. Las medidas de resultado secundarias fueron el control del dolor, la reducción de la presión anal en reposo y la continencia anal.
Los pacientes fueron revisados a las 4 semanas, y luego a los 6 y 24 meses.
Los datos de seguimiento se recogieron mediante entrevista personal y examen, incluyendo el alivio de los síntomas, las complicaciones tempranas y tardías, y las puntuaciones de continencia y curación de la fisura, y fueron analizados por un observador independiente y ciego, que no pertenecía al equipo de operaciones.
La curación de la fisura se puntuó como completa, incompleta o ninguna (persistente). La continencia se calificó según la puntuación de Jorge y Wexner.9
Las complicaciones tempranas se definieron como condiciones que se desarrollaron dentro del mes siguiente al procedimiento, que se resolvieron espontáneamente o con la intervención (es decir, equimosis, hematomas, abscesos o hemorragias).
Las complicaciones a largo plazo se definieron como afecciones que se produjeron después de un mes de la cirugía y que requirieron algún tipo de procedimiento correctivo (es decir, reaparición de la fisura, hemorroides prolapsadas persistentes y trastornos de la continencia).
El tiempo quirúrgico medio fue de 3 minutos; no hubo complicaciones intraoperatorias. La presión media en reposo antes de la esfinterotomía fue de 89,5 mmHg (mediana de 91 mmHg). Seis meses después de la cirugía se registró como 47,3 ± 4,3 mmHg (mediana de 48 mmHg; prueba de Wilcoxon p
Las complicaciones tempranas incluyeron equimosis (n = 7), y hematoma (n = 4). El control del dolor se logró en 288 pacientes en 2 semanas. 11 pacientes se quejaron de pérdida de continencia por flatos o suciedad fecal en las primeras 4 semanas. Un paciente desarrolló un absceso en el lugar de la división de las fibras en la zona submucosa, que necesitó un drenaje bajo anestesia. El seguimiento fue sin incidentes en esta paciente, sin más quejas a los 2 años de seguimiento.
La continencia completa se restableció en el plazo de 1 mes en el 97 por ciento de los casos, incluidas tres mujeres con hallazgos manométricos preoperatorios de daños en el esfínter externo. La diferencia entre la presión en reposo en la manometría anal en los pacientes con y sin problemas de continencia no alcanzó significación estadística (43,3 frente a 47,7 mmHg, p = 0,11). 284 pacientes lograron una curación completa en 4 semanas. Los 17 restantes necesitaron 4 semanas más para la curación de las fisuras.
No se observaron fisuras recurrentes durante el seguimiento. Dos de los pacientes tuvieron queja persistente de incontinencia al flato.
Discusión
La fisura anal crónica es una de las enfermedades proctológicas más frecuentemente reportadas. Se ha reconocido que el espasmo del esfínter anal interno desempeña un papel clave en la patogénesis de esta enfermedad, aunque no siempre esté presente.
El tratamiento está dirigido a reducir el espasmo anal cuando está presente, permitiendo así la curación espontánea de la fisura. Esto puede lograrse mediante, estiramiento anal, manipulación farmacológica o esfinterotomía quirúrgica.
El estiramiento anal provoca lesiones del esfínter en más del 30% de los pacientes, con incontinencia en aproximadamente la mitad de ellos. La tasa de recurrencia reportada con este procedimiento es muy alta.10
La sección del esfínter interno para reducir la presión esfinteriana basal se está practicando ampliamente. Mientras que la esfinterotomía posterior abierta está plagada de complicaciones como abscesos, retraso en la cicatrización de la herida o deformidad en forma de ojo de cerradura.11 La esfinterotomía interna lateral ha resultado ser un procedimiento más eficaz y fácil con menos incidencias de complicaciones y ha sido reconocida como el tratamiento de elección en la mayor parte del mundo.12 Sin embargo, la alteración de la continencia con este procedimiento, que oscila entre el 1,2 y el 40%, ha generado un interés por los enfoques farmacológicos, como la esfinterotomía química con nitratos tópicos y la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno13. Sin embargo, éstos carecen de eficacia, son mal tolerados y sus resultados a largo plazo aún se desconocen.14
El procedimiento que proponemos podría denominarse como una combinación de esfinterotomía y estiramiento anal, en el sentido de que las fibras del esfínter interno se cortan por medio de una fragmentación que conduce a una división localizada de las fibras del esfínter interno como la que se consigue tras la esfinterotomía utilizando los dedos en lugar de la disección o división quirúrgica. Esto, a su vez, ayuda a minimizar las complicaciones inherentes que acompañan a ambos procedimientos, es decir, evitar la herida quirúrgica y sus secuelas como la hemorragia, la supuración o la formación de fístulas15 y evitar la lesión inadvertida de las fibras del esfínter causada por el estiramiento anal.16
Se conoce la antipatía a la dilatación digital del ano para el tratamiento de las fisuras anales crónicas, ya que se ha encontrado que causa un daño desproporcionado a los esfínteres anales internos y externos.17 Sin embargo, hay muchos informes disponibles que demuestran que una dilatación anal digital controlada y suave consigue una tasa de curación de fisuras muy alta y al mismo tiempo causa una alteración mínima de la continencia.18 Se ha recomendado como primera opción de gestión en el tratamiento de las fisuras anales crónicas.19
Con respecto a mi técnica, se puede plantear la pregunta de ¿cuánto del esfínter interno se debe dividir? He observado que con el retractor de Eisenhamer en el canal anal, las fibras del esfínter interno que se enseñan a la palpación deben ser objeto de lisis desde el surco interesfinteriano proximalmente hasta extenderse en el canal anal más arriba de la línea dentada. Esto se debe a que las manipulaciones demasiado limitadas o demasiado extendidas están destinadas a sufrir el fracaso del tratamiento o la incontinencia anal, respectivamente.20 La línea dentada debe ser la referencia mientras se divide el esfínter interno.
La detección digital del borde proximal del esfínter es una referencia anatómica precisa, aunque sencilla, empleada en la técnica adoptada. La división casi total del esfínter interno permite una cicatrización temprana, mientras que la fibrosis lineal intramuscular resultante evita la incontinencia a largo plazo.21
Además, mientras que la preservación cuidadosa del revestimiento de la mucosa minimiza la tasa de complicaciones sépticas locales, el objetivo de preservar la continuidad del revestimiento intestinal se logra fácilmente.22
El procedimiento adoptado aquí es sencillo si el cirujano tiene una clara comprensión y una experiencia adecuada con la anatomía anal, lo que podría lograrse con un breve entrenamiento. El éxito del procedimiento puede medirse por la tasa de curación de la fisura lograda, asociada a complicaciones postoperatorias insignificantes, y a alteraciones mínimas de la continencia anal. Como un observador independiente llevó a cabo las mediciones del resultado, en este estudio se eliminó la posibilidad de un sesgo.
Conclusión
Debido al alto grado de éxito quirúrgico, a la satisfacción del paciente y a la baja tasa de morbilidad mayor, el procedimiento de manipulación del esfínter interno puede considerarse como un tratamiento sencillo, seguro y eficaz para la fisura anal.
Sin embargo, se requieren ensayos aleatorios y de control que comparen este procedimiento con los enfoques convencionales como la esfinterotomía abierta y cerrada, las inyecciones de toxina botulínica y la pomada de nitroglicerina antes de recomendar este procedimiento como un enfoque de tratamiento alternativo para la fisura anal crónica.
Proctólogo consultor. Gupta Nursing Home, D/9, Laxminagar, NAGPUR- 440022, INDIA. Teléfono:+49 712 2231047. Fax:+49 712 2547837.
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Fecha de recepción: 1 noviembre 2007. Fecha de aprobación: 26 marzo 2008