Resumen
La sífilis es una enfermedad rara pero en aumento. Debido a los cambios en los hábitos sexuales, la presentación de manifestaciones orales puede aumentar. Dado que la sífilis puede simular otras manifestaciones orales, el diagnóstico puede ser difícil. Los clínicos deben ser conscientes de que las manifestaciones orales ambiguas pueden, de hecho, estar causadas por la sífilis oral. Aquí presentamos un caso de retraso diagnóstico prolongado que pone de relieve la importancia de consultar a un experto en enfermedades infecciosas en caso de lesiones orales oscuras que no responden al tratamiento estándar. A pesar de siete visitas a seis médicos diferentes, un paciente que presentaba sífilis oral fue diagnosticado erróneamente de forma continuada. Tras 6 meses de aumento de las molestias y deterioro de la gravedad de la enfermedad, el paciente fue remitido a un cirujano oral y maxilofacial donde se determinó el diagnóstico correcto y se inició el tratamiento adecuado.
1. Introducción
La sífilis es una enfermedad rara que tras un descenso global en las últimas décadas muestra ahora su reemergencia . La sífilis está causada por una bacteria espiroqueta, Treponema pallidum subsp. pallidum, y es, según la normativa sueca, una enfermedad de declaración obligatoria. La sífilis se presenta en tres etapas denominadas sífilis primaria, secundaria y terciaria. La lesión primaria aparece en el lugar de la infección y se caracteriza por úlceras que cicatrizan. Entre los estadios puede haber distintos periodos de latencia, con el riesgo de que el médico tratante se haga la ilusión errónea de un tratamiento exitoso en caso de diagnóstico erróneo. Dado que el estadio secundario se debe a la propagación sistémica de las espiroquetas más allá del lugar de la infección primaria, es importante el tratamiento temprano durante el estadio primario. La presentación oral de la sífilis, como la ulceración, las manchas mucosas y las lesiones maculopapulares, es más frecuente en la etapa secundaria y es más raro que sea un signo de la enfermedad primaria . Los cambios en los hábitos sexuales, como el aumento de la práctica de la felación, pueden hacer que el chancro primario aparezca en la boca. Aproximadamente un tercio de los pacientes pasan a un estadio terciario. La afectación del sistema nervioso central, como los síntomas cognitivos, la ataxia y la parálisis, puede darse en todos los estadios, pero suele estar asociada al estadio terciario. Otras manifestaciones típicas del estadio terciario son el gumma y la glositis generalizada. También puede producirse una sífilis cardiovascular que incluya aortitis y estenosis ostial coronaria con riesgo de aneurisma y angina de pecho, respectivamente.
Dado que T. pallidum no es cultivable, la serología, en combinación con un examen clínico exhaustivo, se utiliza habitualmente para el diagnóstico. El tratamiento empírico antes del diagnóstico dificulta el rastreo de las enfermedades infecciosas en la sociedad promoviendo la diseminación intraindividual. Si no se diagnostica en la primera o en la segunda fase, el paciente puede ser sometido a un transporte a largo plazo con el riesgo de complicaciones mortales. Estas raras manifestaciones, que pueden imitar a otras enfermedades, exigen clínicos hábiles y alertas para un diagnóstico adecuado y rápido.
Este reporte de caso resalta la importancia de consultar a un médico bien entrenado en enfermedades infecciosas para pacientes con manifestaciones orales ambiguas para evitar un retraso en el tratamiento con las consecuencias de sufrimiento innecesario y riesgo de daño permanente y transmisión de enfermedades.
2. Informe de un caso
Un hombre de 53 años acude al médico de cabecera de un centro de atención primaria con quejas principales de dolor de garganta y sensación de ardor en la zona faríngea. Se sospechó de una infección fúngica y se prescribió medicación antifúngica. Dos semanas más tarde, el paciente vuelve a acudir a la clínica sin ninguna mejora. El paciente fue remitido a un especialista en oído, cuello y garganta (ORL). Para entonces, además de las molestias orofaríngeas, la paciente había desarrollado una erupción genital. De nuevo se sospechó una infección fúngica, pero no se verificó mediante cultivo. Además del tratamiento antifúngico, la paciente recibió eritromicina por una razón poco clara. Se valoró que la afección no requería ningún seguimiento. Dos meses más tarde, la paciente acude a la consulta de urgencias del hospital con úlceras y lesiones eritematosas remanentes en la cavidad bucal y la zona genital y erupción emergente y máculas rojas en las manos, las plantas de los pies y la región abdominal. La paciente dio negativo en las pruebas de infección por VIH y Chlamydia spp. y se sospechó de nuevo una infección fúngica. Se prescribió un tercer tratamiento antifúngico, esta vez con la adición de cortisona tópica. Se le dijo al paciente que lo más probable es que la afección estuviera relacionada con el estrés. Aproximadamente un mes más tarde, el paciente acude a una clínica de urgencias de otorrinolaringología mostrando un deterioro de las manifestaciones orales en forma de úlceras dolorosas que entonces se consideraron como aftosa-estomatitis. Nuevamente se consideró que el cuadro estaba relacionado con el estrés y se le prescribió empíricamente fenoximetilpenicilina por vía oral. A pesar de la petición del paciente, se le negó la derivación a una clínica de enfermedades de transmisión sexual (ETS), ya que el diagnóstico de aftosa-estomatitis se consideró verificado. Por iniciativa propia, el paciente buscó atención en una clínica de ETS, pero se le negó la cita con la motivación de que se requería una remisión por escrito. Otro mes más tarde, el paciente acude a su médico de cabecera aquejado de los síntomas anteriormente descritos con el añadido de mareos/vértigo. Una vez más, se consideró que la condición estaba relacionada con el estrés. Otro mes más tarde, el paciente vuelve a visitar a su médico de cabecera describiendo síntomas que incluyen dificultades de memoria y percepción de cognición afectada. Por cuarta vez, se consideró que los síntomas estaban inducidos por el estrés.
En total, más de seis meses después del inicio de los síntomas, el paciente visita el Instituto de Odontología del Karolinska Institutet para un examen dental anual regular. Debido a las manifestaciones orales, se concertó urgentemente una cita en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial. El examen oral mostró lesiones eritematosas del paladar blando y también ulceración de la mucosa bucal izquierda (Figuras 1 y 2). En este momento, la paciente declaró que las lesiones de unas semanas antes habían sido más graves en cuanto a tamaño y síntomas que abarcaban toda la cavidad oral. Tras una exhaustiva anamnesis de la paciente, que incluía su estado de salud general y sus hábitos sexuales, combinada con la investigación clínica, se sospechó el diagnóstico tentativo de sífilis oral. El paciente fue remitido a una clínica de ETS donde se confirmó el diagnóstico mediante serología. La muestra se examinó con las pruebas específicas de inmunoensayo de microplaca quimioluminiscente (CMIA) y se confirmó el resultado positivo con el ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA). El paciente fue tratado con inyecciones intramusculares de bencilpenicilina y los títulos de anticuerpos fueron monitorizados con la prueba inespecífica Laboratorio de Referencia de Enfermedades Venéreas (VDRL). Al poco tiempo, la paciente experimentó una rápida mejoría de todos los síntomas y, al cabo de unas semanas, quedó totalmente desprovista de manifestaciones de la enfermedad y fue declarada libre de sífilis. La paciente índice fue identificada y también sometida a tratamiento según la normativa sueca sobre enfermedades infecciosas.
3. Discusión
Este informe de caso destaca la reemergencia de la sífilis y enfatiza la importancia de considerar la sífilis como un caso de manifestación oral de origen poco claro. El retraso diagnóstico descrito de seis meses, a pesar de varios contactos con diferentes médicos, lleva a una progresión de la enfermedad a la fase secundaria de la sífilis. No fue posible establecer el momento exacto de la infección primaria debido al comportamiento sexual de la paciente, caracterizado por múltiples parejas, incluidos los hombres. Si la sífilis no se diagnostica durante la segunda etapa, es probable que no se detecte durante un periodo de tiempo considerable que puede tener consecuencias fatales. Es importante que los pacientes no tratados en la fase primaria o secundaria de la sífilis sean considerados como contagiosos.
Los fallos de diagnóstico en el caso descrito incluían la sospecha de infección fúngica. Esto debería haber sido verificado por cultivo, si no inicialmente, definitivamente después de un tratamiento fallido. Además, antes de considerar causas psicológicas, o relacionadas con el estrés, de una determinada afección, deberían descartarse todas las demás posibles explicaciones fisiológicas. Se prescribieron antibióticos dos veces sin indicaciones claras. Aunque este tratamiento puede ser, por casualidad, correcto, es probable que el paciente se reinfecte porque la falta de diagnóstico impide detectar al paciente índice. Así, en el caso actual, no se puede descartar una reinfección repetida, lo que pone de relieve la importancia del diagnóstico previo a los tratamientos antibacterianos. Otro riesgo cuando se trata de lesiones orales causadas por la sífilis es confiar en los diagnósticos basados en biopsias, ya que el aspecto histológico rutinario del tejido infectado por la sífilis es principalmente una reacción inflamatoria inespecífica. La primera opción para este tipo de afecciones suelen ser los corticosteroides, que podrían desencadenar una exacerbación aguda de la infección. Los extensos periodos de latencia que pueden ocurrir pueden dar la falsa impresión de un tratamiento exitoso.
Aunque todavía es infrecuente, el aumento significativo de su ocurrencia en combinación con el comportamiento sexual alterado en la sociedad moderna justifica la alerta futura en caso de lesiones orales poco claras. Debido a los exitosos tratamientos actuales para el VIH que hacen que el paciente sea más o menos no contagioso, la práctica de sexo inseguro podría aumentar.