Cambio de práctica
Recomendar antiespasmódicos o antidepresivos para pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) y explicar que, aunque la fibra puede tener otros beneficios, es poco probable que alivie los síntomas del SII.1
Fuerza de la recomendación
A: Basado en un meta-análisis.
Caso ilustrativo
Una mujer de 25 años tiene ataques intermitentes de dolor abdominal, estreñimiento, gases e hinchazón. Usted cree que puede beneficiarse de un tratamiento para el SII. ¿Qué debería recomendar?
El SII es el trastorno funcional más común del tracto gastrointestinal (GI), que afecta aproximadamente al 15% de la población estadounidense2 y representa unos costes sanitarios anuales de aproximadamente 30.000 millones de dólares.3 Los síntomas principales son hinchazón, gases y dolor abdominal que a menudo mejora inmediatamente después de una evacuación. Los pacientes también pueden tener diarrea y estreñimiento intermitentes.
El SII puede estar relacionado con la «disfunción cerebro-intestinal»
La etiología del SII no está clara, pero muchos coinciden en que una combinación de motilidad GI anormal, hipersensibilidad visceral y «disfunción cerebro-intestinal» -la incapacidad del cerebro para enviar señales que reduzcan el dolor producido en el tracto GI- son factores que contribuyen. Aunque el SII no supone una amenaza para la vida, tiene un importante impacto personal, social y psicológico. A pesar de su elevada prevalencia y repercusión, sólo un número limitado de estudios de gran envergadura ha evaluado la eficacia de diversos tratamientos.
Resumen de los estudios
Los antiespasmódicos y los antidepresivos ofrecen alivio, la fibra no
Esta revisión Cochrane incluyó 56 ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la eficacia de los agentes de aumento de volumen (suplementos de fibra), los antiespasmódicos o los antidepresivos con placebo para el tratamiento del SII. Doce ECAs (n = 621) se centraron en agentes de carga, 29 (n = 2.333) en antiespasmódicos y 15 (n = 922) en antidepresivos. Los criterios de inclusión incluían la edad > de 12 años y un diagnóstico de SII. Los resultados analizados fueron la mejora del dolor abdominal, las evaluaciones globales de salud y las puntuaciones de los síntomas del SII. No se evaluaron los efectos adversos.
– Agentes de carga. En los estudios de entre cuatro y 16 semanas, se observó que los agentes aumentadores de volumen no tenían un efecto significativo sobre el dolor abdominal (4 estudios; diferencia de medias estandarizada , 0,03) o el funcionamiento global (11 estudios; cociente de riesgos , 1,11). Tampoco hubo una mejora en la puntuación de los síntomas del SII (3 estudios; DME, 0,00).
– Antiespasmódicos. Evaluados en ECAs que van de una semana a seis meses, los antiespasmódicos mejoraron significativamente el dolor abdominal (RR, 1,3; número necesario a tratar , 7); el funcionamiento global (RR, 1,5; NNT, 5), y la puntuación de los síntomas del SII (RR, 1,9; NNT, 3). Se estudiaron diez agentes antiespasmódicos diferentes; en los análisis de subgrupos, cinco de ellos -cimetropio/dicyclomina, aceite de menta, pinaverio y trimebutina- resultaron tener beneficios estadísticamente significativos.
– Antidepresivos. En los estudios de los tricíclicos y los ISRS, se encontró que los antidepresivos tenían un efecto significativo en la mejora del dolor abdominal (RR, 1,5; NNT, 5), el funcionamiento global (RR, 1,6; NNT, 4) y la puntuación de los síntomas del SII (RR, 2,0; NNT, 4). Los análisis de subgrupos encontraron beneficios estadísticamente significativos en el funcionamiento global para los ISRS, y en las puntuaciones de dolor abdominal y síntomas para los tricíclicos.
Qué hay de nuevo
Más pruebas en contra de la fibra
Esta revisión confirma los hallazgos anteriores: que tanto los antiespasmódicos como los antidepresivos son tratamientos eficaces para el SII, pero los agentes voluminizadores no lo son. Este es un hallazgo importante porque el ajuste de la fibra en la dieta sigue siendo una de las primeras recomendaciones de las principales organizaciones.4,5
Limitaciones de los estudios incluidos
No se abordaron los efectos adversos de los antiespasmódicos y los antidepresivos, que pueden limitar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento. El número total de participantes en los ensayos de agentes aumentadores de volumen fue mucho menor que el de los otros tratamientos, por lo que es posible que se pasaran por alto mejoras clínicamente significativas. Además, la duración de las intervenciones fue muy variable, oscilando entre uno y cuatro meses para los agentes aumentadores de volumen y los antidepresivos y entre una semana y seis meses para los antiespasmódicos.
También es importante señalar que ocho de los 12 estudios sobre agentes aumentadores de volumen se realizaron en clínicas GI. Dada la posibilidad de que los pacientes remitidos a las clínicas GI ya hayan probado y no hayan respondido a la fibra (y, por tanto, que los que sí responden a la fibra no sean remitidos), puede ser razonable que los clínicos recomienden un ensayo de agentes de aumento de volumen para los pacientes con SII y que los supervisen para comprobar la mejora de los síntomas.
Desafíos para la implementación
Los pacientes pueden favorecer la fibra
Los pacientes con SII pueden ser reacios a tomar antidepresivos o antiespasmódicos, debido a la preocupación por los efectos adversos o por una preferencia por lo que ven como un remedio más «natural». Puede ser útil explicar que, aunque la fibra puede tener algunos beneficios para la salud, como la reducción del colesterol,6 se ha descubierto que los antiespasmódicos y los antidepresivos mejoran los síntomas del SII, pero hasta ahora la fibra no lo ha hecho.