El uso de catéteres arteriales (líneas A) para monitorizar la presión arterial en el shock séptico no está bien respaldado por la evidencia. Nunca ha habido un ECA que demuestre que las líneas A mejoran los resultados. Se sigue debatiendo si la monitorización invasiva de la presión arterial es incluso necesaria.1
No obstante, la mayoría de los médicos creen que algunos pacientes se benefician de la monitorización continua e invasiva de la presión arterial (especialmente los que reciben dosis más altas de vasopresores). La cuestión se convierte entonces en el mejor sitio para insertar la línea A. Tradicionalmente, la elección de primera línea ha sido la arteria radial.
Supuestos implícitos frente a nuevos conceptos
Históricamente, el énfasis ha recaído en la distinción entre la PA no invasiva frente a la invasiva (por ejemplo, la presión del manguito frente a la presión arterial radial). La atención se ha centrado en si la monitorización oscilométrica no invasiva de la PA es adecuada. Mientras tanto, se ha asumido que todos los lugares de medición de la PA invasiva son iguales:2
Sin embargo, la literatura de anestesiología sugiere que este modelo es erróneo. En concreto, la presión arterial radial y la femoral divergen entre los pacientes más enfermos (por ejemplo, pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar o trasplante de hígado).3 En estos pacientes, la presión arterial radial puede ser engañosamente baja, con la posibilidad de instigar la administración excesiva de vasopresores y fluidos.
Nosotros realizamos rutinariamente líneas A femorales más líneas A radiales durante los trasplantes de hígado. Interesante observar las discrepancias entre las dos mediciones a medida que aumentan las dosis de vasopresores.
– Vivek Moitra, MD (@vmoitra) 2 de agosto de 2018
¿Qué fiabilidad tiene la presión arterial radial en el shock séptico? Este post intentará evaluar la evidencia.
Exactitud relativa de la medición de la PA en diferentes sitios: Literatura primaria
Brazalete de PA no invasivo frente a catéter arterial radial
Riley 2017 puede ser el mejor estudio para investigar directamente esta cuestión.4 Estos autores compararon prospectivamente la monitorización de la presión arterial no invasiva frente a la radial entre 31 pacientes de la UCI con shock séptico. Todos los pacientes estaban en vasopresores, con aproximadamente una cuarta parte de los pacientes en múltiples vasopresores. Utilizando la presión arterial radial como patrón de oro, la PA no invasiva tenía un sesgo de -2,5 mm y un intervalo de confianza del 95% que oscilaba entre -9 mm y +14 mm.
Ribezzo 2013 realizó un estudio prospectivo similar en el que se comparaba la PA radial no invasiva frente a la invasiva.5 Este estudio utilizó una población mixta de 50 pacientes de la UCI, de los cuales solo el 26% tenía shock séptico. Utilizando la presión arterial radial como patrón de oro, la PA no invasiva tuvo un sesgo de -5mm con un intervalo de confianza del 95% entre -19mm y +9mm:
Estos datos pueden parecer incompatibles con los resultados de Riley mencionados anteriormente. Sin embargo, la mayor parte de la discordancia se produce entre los pacientes con presión arterial normal o elevada. Si ignoramos a los pacientes con una PAM > de 85 mm y alineamos estos datos con los de Riley, los resultados son coherentes:
Catéteres arteriales radiales frente a femorales
Dorman 1998 comparó prospectivamente las presiones arteriales invasivas radiales frente a las femorales en 14 pacientes. las presiones de la arteria femoral en 14 pacientes sépticos postoperatorios que recibieron al menos 5 mcg/min de norepinefrina (aunque la mayoría recibió dosis mucho más altas, con una media de 86 mcg/min).6 ¡En promedio, la PAM de la arteria femoral fue 15 mm más alta que la obtenida de la arteria radial! La inserción de la línea A femoral a menudo provocó reducciones sustanciales en la dosis de vasopresores tras concluir que la presión de la línea A radial subestimaba las presiones arteriales centrales.
Mignini 2006 comparó prospectivamente las presiones de la línea A radial y femoral entre 55 pacientes de una UCI médico-quirúrgica.7 La mayoría de los pacientes (40/55) recibían infusiones vasopresoras significativas (definidas como >10 mcg/kg/min de dopamina o >0,1 ug/kg/min de norepinefrina/epinefrina). Utilizando la PAM femoral como patrón de oro, la PAM radial fue en promedio 3 mm más baja, con un intervalo de confianza del 95% que osciló entre -11 mm y +5 mm. Este estudio puede no ser perfectamente generalizable al shock séptico ya que estos pacientes tenían una variedad de diagnósticos diferentes (con sólo 17/55 pacientes que recibieron norepinefrina).
Compton 2008 comparó de forma prospectiva las presiones radiales y femorales de la línea A entre 25 pacientes de la UCI médica (19/25 de los cuales ingresaron debido a una insuficiencia respiratoria).8 Casi todos los pacientes recibían vasopresores, con mayor frecuencia norepinefrina con una dosis media de 0,3 mcg/kg/min. En comparación con la PAM femoral, la PAM radial era en promedio 3 mm más baja, con un intervalo de confianza del 95% que oscilaba entre -17 mm y +11 mm:
Galluccio 2009 comparó de forma prospectiva las presiones de la línea A radial y femoral entre 24 pacientes de una UCI mixta médico-quirúrgica.9 La mayoría de los pacientes (62%) tenían shock séptico. Todos los pacientes recibían vasopresores, sobre todo norepinefrina (79%) con una dosis media de 0,26 ug/kg/min. En comparación con la PAM femoral, la PAM radial fue de media 4 mm más baja, con un intervalo de confianza del 95% que oscilaba entre -12 mm y +4 mm. Sin embargo, este intervalo de confianza no es del todo exacto, ya que la distribución de las desviaciones de la presión arterial parece sesgada (la PA radial nunca es más alta que la PA femoral):
Kim 2013 comparó de forma prospectiva las presiones de la línea A radial y femoral entre 37 pacientes con shock séptico que recibían inicialmente >0,1 ug/kg/min de norepinefrina.10 En comparación con la PAM femoral, la PAM radial fue en promedio 5 mm más baja, con un intervalo de confianza del 95% que osciló entre -17 mm y +7 mm. Las diferencias tendieron a disminuir a medida que los pacientes dejaban de recibir norepinefrina.
No hay que confiar en la PAM arterial radial con dosis altas de vasopresores. La línea arterial femoral permite una marcada reducción de dosishttps://t.co/2cX1Zz6aVe pic.twitter.com/JujrA5TpUz
– Ognjen Gajic (@ogi_gajic) August 28, 2017
Supuestos tradicionales vs. evidencia
Para resumir los estudios anteriores:
- Muñeca vs línea A radial: El intervalo de confianza del 95% de la PAM medida con un manguito de PA no invasivo oscolométrico es de aproximadamente +/- 12 mm en comparación con una línea A radial.
- Línea A radial frente a línea A femoral: El intervalo de confianza del 95% de la PAM medida con una línea A radial parece oscilar entre ~5 mm más alta y ~15 mm más baja que la medida con una línea A de la arteria femoral. Entre los pacientes más enfermos con dosis más altas de vasopresores, la correlación puede ser peor.
- La mayoría de las pruebas y la experiencia sobre la presión arterial implica presiones radiales. Por lo tanto, se podría argumentar que para ser coherentes con esta base de evidencia histórica, deberíamos seguir utilizando las presiones radiales.
- Desde un punto de vista fisiológico, las presiones centrales deberían ser mejores. Las presiones centrales describen mejor la perfusión de los órganos viscerales críticos (corazón, riñones, etc.). Por otra parte, la presión arterial en la mano no tiene importancia.
- Si se considera que la presión del manguito no es lo suficientemente precisa, entonces una línea A radial tampoco lo es. Una línea A radial podría no ser dramáticamente superior a la presión del manguito en esta situación. Si se necesita una monitorización definitiva de la PA en un paciente séptico con altas dosis de vasopresores, lo ideal es la presión arterial central.
- Las líneas femorales generalmente pueden insertarse más rápidamente entre los pacientes críticos con hipotensión y vasoconstricción. Por el contrario, es posible perder una enorme cantidad de tiempo jugueteando con las líneas A radiales, retrasando otras intervenciones críticas.
- Las líneas arteriales femorales son más fiables a lo largo del tiempo y es menos probable que dejen de funcionar repentinamente.11
- Con una buena técnica y ultrasonografía, las líneas arteriales femorales tienen un perfil de seguridad similar en comparación con las líneas arteriales radiales (con una posible excepción que es la coagulopatía: las líneas arteriales femorales conllevan un riesgo de hemorragia retroperitoneal, mientras que el sitio radial es fácilmente comprimible).
- La aguja se inserta en un ángulo agudo, lo que hace que retroceda a través del vaso.
- El alambre avanza a la fuerza, lo que hace que se doble varias veces dentro del tejido blando que hay detrás del vaso.
- Al final, el alambre debe ser retirado. Sin embargo, el extremo doblado del alambre impide que se retire suavemente a través de la arteria. En su lugar, el alambre doblado lacera las dos paredes de la arteria al ser arrastrado a través de ellas.
- La rotación externa de las piernas («posicionamiento de piernas de rana») suele ser útil.
- Si hay un pannus debe ser retraído (normalmente con cinta adhesiva) hasta que la piel esté tensa. Si no se puede lograr la retracción del pannus, considere la posibilidad de colocar una línea arterial axilar (más sobre esto a continuación).
- Es un objetivo más grande, por lo que es más fácil de canular y cablear con éxito.
- Al ser una arteria más grande, es menos probable que se ocluya si hay algún traumatismo menor.
- Una punción femoral común permite convertir la línea A en un sitio para la bomba de balón intraaórtica, el cateterismo de ECMO o los procedimientos de radiología intervencionista.16
- La colocación de una línea A axilar es generalmente más rápida y más fácil que una línea arterial radial.
- Un catéter largo colocado a través de la arteria axilar se situará en la arteria subclavia y así transduce la presión arterial central.20
- Históricamente la monitorización de la PA se ha centrado en la diferencia entre la monitorización no invasiva del manguito frente a la invasiva. La evidencia acumulada muestra que la línea A radial puede estimar de forma inexacta la PAM central en pacientes extremadamente enfermos. Como tal, una línea A radial puede no representar un gran beneficio sobre un manguito de PA braquial no invasivo.
- Las líneas A femorales ofrecen varias ventajas en la enfermedad crítica: medición precisa de la PA central, mayor facilidad de inserción y funcionamiento más fiable. El sitio femoral puede ser preferible en la mayoría de los pacientes.
- Las líneas A axilares guiadas por ultrasonido son una opción emergente que puede permitir una inserción segura y una medición precisa de la presión arterial central.
- Líneas Arteriales de EMCrit: Parte 1 & Parte 2
- El doble sucio (PulmCrit)
- La anatomía del acceso vascular femoral (Domando la URE)
- Autor
- Puestos recientes
- IBCC – Stupor & Coma – 22 de marzo, 2021
- PulmCrit Rant – Profilaxis de TVP intermedia en COVID:Necesitamos mejores pantalones – 19 de marzo de 2021
- IBCC – Neumonía Eosinofílica Aguda (AEP) – 18 de marzo de 2021
En general, la correlación entre la PAM del manguito y la de la arteria radial no es muy diferente de la observada entre las presiones de la línea A de la arteria radial y de la femoral (figura anterior; en ambos casos, el intervalo de confianza del 95% abarca ~20 mmHg). Esto parece disipar la creencia tradicional de que todos los sitios invasivos de PA son iguales:
Esto crea un esquema más nuevo, con un enfoque en la medición de la presión arterial central (la presión en la aorta y los grandes vasos):
Evidencia vs. fisiología: ¿Podría ponerse de pie la verdadera presión arterial?
Esto descubre un problema en la forma en que hemos estado midiendo la presión arterial durante décadas:
En principio, se realizarían ECAs para determinar el impacto de utilizar las presiones femorales frente a las radiales. Idealmente, los estudios de referencia sobre los objetivos de PA en el shock séptico deberían replicarse utilizando objetivos de PA centrales. A falta de tales pruebas, la mayoría de los autores asumen que se prefieren las presiones arteriales centrales. Estoy de acuerdo con esta suposición, pero vale la pena señalar que es una suposición.
Enfoque basado en la evidencia para la monitorización invasiva de la PA?
La primera pregunta es quién necesita monitorización invasiva de la PA. Hay poca evidencia sobre esto. Muchos pacientes no parecen requerir una monitorización invasiva de la PA (pacientes que mejoran clínicamente y perfeccionan bien con dosis bajas de vasopresores). Estos pacientes ciertamente requieren una monitorización meticulosa a nivel de la UCI, pero esto puede lograrse de forma no invasiva. Si el paciente está respondiendo a la terapia y mejorando clínicamente, entonces hay pocas razones para añadir la monitorización invasiva de la PA.
La monitorización invasiva de la PA es razonable para los pacientes que están respondiendo mal a la terapia o que requieren dosis más altas de vasopresores. En esta situación, un catéter arterial femoral parece más lógico por varias razones:
Encantado. Mis 2 centavos para las líneas fem art sobre la radial
1. La PA central es más precisa en los enfermos de verdad
2. Objetivo más grande para el Ultrasoud
3. Menos dolorosa que la radial
4. Más segura durante la parada cardíaca
5. Seguro para VA ECMO (si haces ese tipo de cosas)– Haney Mallemat (@CriticalCareNow) 2 de agosto de 2018
En resumen, si vas a realizar un procedimiento para medir la presión arterial, más vale que realices el procedimiento definitivo. El principal inconveniente de un catéter arterial femoral puede ser la infección, pero los pacientes sépticos suelen mejorar en pocos días permitiendo la retirada de la línea arterial.
Las líneas fem A son la única buena opción en el shock. La línea radial de PA no es fiable, a menudo subestima la PA central (hasta un 30% – desenterrará la referencia). Peligroso. He visto algunos pacientes que casi mueren por exceso de vasoconstricción. Levo cayó un 70% cuando se colocó la línea fem. Radiales solo bien para gases.
– Philippe Rola (@ThinkingCC) August 3, 2018
Algunos consejos para la colocación segura de una línea A femoral
Intuitivamente podría parecer que la línea arterial femoral es un procedimiento más invasivo que debería estar asociado a mayores complicaciones. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que la línea A femoral es un procedimiento seguro, con una tasa de complicaciones similar en comparación con las líneas A radiales.12 13 14 Además, la colocación meticulosa con total esterilidad y la guía ecográfica hacen que el procedimiento de la línea A femoral sea más seguro hoy en día de lo que ha sido históricamente.15 En lugar de huir de este procedimiento, debemos aprender a realizarlo con seguridad.
Basado en su facilidad de canulación y su bajo registro de complicaciones, la arteria femoral ha sido llamada el vaso de elección para el acceso arterial… algunos hospitales utilizan líneas arteriales femorales casi exclusivamente -Roberts & La 6ª edición de Hedges.
Ejemplo negativo: Cómo se daña la arteria femoral
Mi opinión sobre cómo se dañan gravemente las arterias femorales es la siguiente:
Las complicaciones pueden minimizarse con algunas salvaguardias básicas:
1) Posicionamiento
2) Utilizar la ultrasonografía para identificar la arteria femoral común
El catéter debe colocarse dentro de la arteria femoral común por varias razones:
Se debe utilizar la ecografía para identificar el lugar donde la arteria femoral común se divide en las arterias femorales superficiales y profundas. El catéter arterial femoral debe colocarse unos centímetros proximal a esta división.17
3) Intentar centrar la aguja en el vaso
Usando la guía ecográfica, insertar la aguja para que perfore el centro de la arteria. Si la aguja perfora el borde de la arteria, se producirá el retorno de la sangre, pero puede ser difícil hacer avanzar la aguja (la aguja puede chocar con la pared lateral de la arteria). Su objetivo con la canulación no es simplemente poner la aguja en algún lugar dentro de la arteria – el objetivo es poner la aguja en el centro de la arteria para que el alambre se enrosque fácilmente.
4) No inserte el alambre a menos que la sangre esté brotando de la aguja
Si la aguja está posicionada dentro del lumen de la arteria, la sangre debería estar brotando. Si la sangre deja de brotar, significa que la aguja se ha deslizado a una posición subóptima (ya sea fuera del vaso o abrazando la pared del vaso). No introduzcas la aguja si no sale sangre a borbotones. Deténgase, respire profundamente, evalúe la posición de la aguja con el ultrasonido, y haga pequeños ajustes a la aguja hasta que la sangre comience a brotar de nuevo – entonces inserte el alambre.
5) No fuerce el alambre
Si el alambre no parece estar avanzando suavemente, no lo fuerce. Esto suele significar que el alambre está colocado de forma subóptima. Forzar el alambre a menudo hará que el alambre se retuerza, lo que supone un riesgo de daño vascular y también requiere la apertura de un nuevo kit de línea. Es más seguro y más rápido retirar el cable y volver a intentarlo.
Disparo de salida: La línea arterial axilar guiada por ultrasonido?
Otra buena opción aquí es el catéter arterial axilar guiado por ultrasonido. Esto básicamente implica la colocación guiada por ultrasonido de un catéter largo (utilice un kit de línea A femoral) en la arteria axilar cerca de la axila.18 19 Esto es esencialmente «la línea A femoral del brazo», con muchas de las mismas ventajas que una línea A femoral:
La línea A axilar tiene algunas ventajas en comparación con la línea A femoral. La mayor ventaja es probablemente que una línea A axilar es más fácil de insertar en pacientes con obesidad supermórbida – si la mano del paciente se coloca detrás de su cabeza, esto generalmente abrirá una ventana ultrasonográfica que permite la colocación de la línea A axilar. Una preocupación potencial es que las burbujas de aire podrían teóricamente causar una embolia cerebral, pero esto puede evitarse mediante el uso preferente de la arteria axilar izquierda y el lavado de la línea A lentamente.
¿Dónde debería encajar la línea A axilar dentro de esta rúbrica? Es difícil de decir. No hay un enorme volumen de evidencia con las líneas A axilares, lo que hace difícil aclarar su papel preciso. En general, la zona axilar parece una excelente opción que podría utilizarse más ampliamente en el futuro.
Relaciones
Agradecimiento: Gracias al Dr. Gilman Allen por sus atentos comentarios sobre este post.
