DISCUSIÓN
La perforación de la faringe o el esófago se produce con mayor frecuencia tras la instrumentación o la ingestión de cuerpos extraños (7-9). El notable incremento de la endoscopia diagnóstica y terapéutica ha hecho que la instrumentación sea la causa más frecuente de perforación esofágica (9). Las perforaciones pueden ser iatrogénicas pero también se producen de forma espontánea. La ruptura espontánea de la faringe o el esófago es una condición rara y el desgarro se produce comúnmente en el tercio inferior del esófago. El lugar suele ser una zona de estrechamiento natural, a nivel del arco aórtico, la carina o la aurícula izquierda, o en la unión esofagogástrica (1). El seno piriforme también está en riesgo debido a la ausencia de una capa muscular longitudinal de refuerzo (9). Se cree que el mecanismo de la perforación faríngea o esofágica cervical espontánea implica un gran aumento repentino de la presión faríngea o esofágica superior que provoca la ruptura de la pared débil. Esto también implica un aumento súbito de la presión intraluminal contra las cuerdas vocales cerradas, generalmente después de una arcada fuerte, vómitos o sonarse la nariz (3-5). En el presente caso, el lugar de la ruptura fue desde la pared orofaríngea lateral hasta la hipofaringe superior, lo que es más alto que el de los informes anteriores (3-6). Esto puede ser el resultado de un aumento repentino de la presión orofaríngea e hipofaríngea por el cierre instantáneo de la velofaringe y la orofaringe anterior. El lugar de la perforación sugiere que la fisiopatología de este caso puede ser diferente a la de la perforación esofágica en el síndrome de Boerhaave, que se cree que es el resultado de un aumento repentino de la presión esofágica interna producida durante el vómito, como resultado de la incoordinación neuromuscular que provoca un fallo en la relajación del músculo cricofaríngeo.
La rotura esofágica suele conllevar una alta morbilidad y mortalidad, por lo que es importante su reconocimiento temprano. El diagnóstico tardío, más de 24 horas después de la perforación, se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad (1, 7, 8). El diagnóstico precoz suele ser difícil y requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con una presentación atípica. Una tríada clásica constituye el síndrome de Boerhaave: vómitos forzados, dolor torácico y enfisema subcutáneo. El dolor es el síntoma más común y suele estar localizado en el lugar de la perforación. En las perforaciones cervicales, el dolor de cuello puede ir acompañado de sensibilidad del músculo esternomastoideo (9). El enfisema quirúrgico del cuello también es frecuente tras las perforaciones cervicales y suele detectarse con un examen de rayos X o TC. Los síntomas y signos parecen presentarse antes y de forma más típica en las perforaciones de la faringe o del esófago cervical que los del síndrome de Boerhaave clásico. Las complicaciones respiratorias o intratorácicas son infrecuentes en la perforación faríngea o del esófago cervical, ocurriendo en aproximadamente el 10% de los pacientes, en comparación con más del 50% de los pacientes con perforación del esófago torácico (10). Un estudio de deglución con medio de contraste hidrosoluble confirma el diagnóstico y define el sitio exacto. En el presente caso, el lugar de la perforación fue confirmado tanto por la deglución con gastrografina como por los exámenes de TC.
El manejo de la perforación esofágica espontánea es controvertido y se prefiere la intervención quirúrgica temprana en la mayoría de los casos de ruptura esofágica torácica (7, 8). El tratamiento depende del momento de presentación, el lugar de la rotura y la etiología. La mayoría de las series de perforación faríngea o esofágica espontánea se trataron de forma conservadora y se curaron sin morbilidad significativa (3-6). El manejo conservador puede considerarse en pacientes con fuga bien contenida y sin complicaciones significativas e incluye antibióticos de amplio espectro y alimentación enteral/parenteral (7, 10). Los pacientes con una perforación grande y no contenida y los que muestran signos de shock o sepsis deben ser objeto de una intervención quirúrgica adecuada. La cirugía consiste en el drenaje con o sin reparación, la derivación esofágica o la esofagectomía (7). En las perforaciones faríngeas o esofágicas cervicales, el drenaje simple del espacio paracervical con o sin reparación primaria, suele ser exitoso sin morbilidad y mortalidad significativas (3-6, 10).
En conclusión, una rara ruptura faríngea espontánea puede ocurrir en un paciente sano después de un vómito forzado. Este caso es único ya que el lugar de la rotura, que involucra la orofaringe y la hipofaringe superior, difiere de los de los informes anteriores (3-6, 10). Ante la sospecha clínica, se debe realizar un examen inicial de TC y estudios de deglución con contraste lo antes posible. La pequeña rotura faríngea no complicada puede resolverse sin intervención quirúrgica.