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4. Discusión

La discinesia biliar es una indicación ampliamente aceptada y común para la colecistectomía en los Estados Unidos. La literatura reciente muestra un aumento de las colecistectomías laparoscópicas por disquinesia biliar especialmente en la población pediátrica, probablemente debido a múltiples factores como la dieta occidental, el aumento de las tasas de obesidad infantil y el estilo de vida sedentario . El diagnóstico ampliamente aceptado de la discinesia biliar consiste en un vago dolor en el cuadrante superior derecho con ausencia de cálculos biliares o engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y una fracción de eyección de la vesícula biliar anormalmente baja en la gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA). El umbral para una fracción de eyección «baja», comúnmente aceptado como el 35% tras la infusión de un análogo de la colecistoquinina (CCK), fue aceptado originalmente tras una publicación de Fink-Bennett et al. en 1991 . Tradicionalmente, la discinesia biliar ha sido un diagnóstico de exclusión que requiere un estudio para descartar un amplio diferencial de otras causas gástricas y hepatobiliares de dolor, como la gastritis, la úlcera péptica, la disfunción del esfínter de Oddi, los trastornos intestinales inflamatorios y la colecistitis. Este estudio requiere una anamnesis y un examen físico, así como una evaluación ecográfica del hígado, la vesícula biliar y el árbol biliar. Si el estudio no permite establecer un diagnóstico, se realizan más pruebas que pueden incluir una EGD y/o una gammagrafía. Para un gran porcentaje de la población esto es suficiente para establecer un diagnóstico con una vía de tratamiento definida. Para una pequeña fracción de pacientes, estas pruebas pueden excluir todos los diagnósticos diferenciales anteriores.

La hipercinesia biliar, descrita por primera vez en la literatura en 1999, es similar a la discinesia biliar en el sentido de que ambos son diagnósticos de exclusión. Tras la evaluación tradicional de la patología/disfunción de la vesícula biliar, no se observa ninguna anomalía excepto una fracción de eyección elevada en la HIDA. La fracción de eyección diagnóstica de la hipercinesia biliar varía según las publicaciones entre el 65% y más del 90% , , ]. En nuestro caso, se encontró que el paciente tenía una fracción de eyección del 96,5%, lo que lo sitúa dentro del rango de todos los estudios anteriores. Curiosamente, nuestro paciente no mostró la reproducción de los síntomas con la administración de colecistoquinina, que también varió entre los estudios revisados.

La evaluación diagnóstica adicional también varía o no se informa en las publicaciones anteriores. Algunos estudios informan de que se realizó una EGD pero no se revisa ninguno con recogida de bilis para evaluación de cristales para descartar microlitiasis. En la ecografía abdominal limitada no se mencionan los diámetros del colédoco para la evaluación de una posible disfunción del esfínter de oddi ni se evalúan en el sistema de clasificación de Milwaukee. Durante la operación, nuestra paciente no presentaba signos de inflamación crónica u otra anomalía y la patología reveló una vesícula biliar normal sin inflamación. Los hallazgos patológicos también variaron entre las series desde la normalidad hasta la colecistitis crónica o la inflamación, aunque no se observó ninguna correlación entre los hallazgos patológicos y el alivio de los síntomas postoperatorios. Los autores anteriores especularon que la colecistitis crónica encontrada en la patología podría representar una lesión de la mucosa por el aumento de la presión intraluminal debido a la hipersensibilidad a la colecistoquinina. Aunque esto no puede descartarse, en nuestro paciente y en varios pacientes de estudios anteriores, muchas de las muestras no revelaron cambios inflamatorios crónicos. Esto puede sugerir diferentes estadios o cronicidad de la enfermedad, pero esto, de nuevo, no se correlaciona con la cronicidad de los síntomas o la edad.

Los variados hallazgos tanto en la imagen como en el examen patológico plantean más preguntas de las que responden respecto a la fisiopatología de esta enfermedad. Los pocos casos publicados difieren, pero casi todos los pacientes informan de un alivio sintomático en el postoperatorio (Tabla 2). Un notable estudio retrospectivo realizado por Ducoin et al. revisó de forma retrospectiva a pacientes con «discinesia biliar normocinética» cuya fracción de eyección era del 75,1 ± 19,4%, lo que entra dentro de los estudios anteriores de hipercinesia. En este estudio específico, diecisiete de diecinueve pacientes tuvieron una resolución completa de los síntomas tras la colecistectomía laparoscópica. Lamentablemente no se proporcionaron datos para evaluar la fracción de eyección de los pacientes sin resolución completa de los síntomas para su comparación.