Un hombre de 61 años se presentó en el servicio de urgencias con fatiga e irritabilidad crecientes, que habían comenzado 2 meses antes en el contexto de una retención urinaria debida a una hipertrofia prostática benigna. Un mes después, fue operado con éxito, pero su ansiedad aumentó bruscamente en asociación con un estado de ánimo bajo, anhedonia, falta de motivación, mala concentración y disminución del sueño y del apetito. No tenía intención de suicidarse. Se diagnosticó un episodio depresivo mayor grave.
La historia del paciente mostraba más de 10 episodios de depresión no tratados ni diagnosticados que duraban entre 1 semana y varios meses. No tenía antecedentes de intentos de suicidio, episodios (hipo)maníacos, delirios o alucinaciones. Negó haber consumido drogas. No fumaba y bebía alcohol ocasionalmente. Se identificaron algunos rasgos obsesivo-compulsivos.
Los antecedentes familiares revelaron que su hermano se suicidó a la edad de 27 años. Su madre, 2 tíos maternos y su abuelo paterno podrían haber sufrido depresión.
El paciente fue ingresado a tiempo completo en la sala de psiquiatría durante 1 mes, seguido de hospitalización de día durante 2 meses. A continuación fue tratado con hasta 40 mg de escitalopram, un antidepresivo de primera línea recomendado1, y 50 mg de trazodona para el sueño. Se observó una remisión parcial durante varias semanas. A continuación se añadió bupropión para mejorar la eficacia, pero pronto se suspendió debido al aumento de la retención urinaria. Al entrar en nuestro programa ambulatorio, las puntuaciones del Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva (QIDS)2 de la paciente alcanzaron 20 de 42. Se sustituyó la trazodona por 15 mg y luego por 30 mg de mirtazapina por su efecto sobre la ansiedad y el sueño, pero luego se suspendió la mirtazapina por intolerancia. Debido a la falta de mejoría después de 12 semanas, se sustituyó el escitalopram por venlafaxina XR, otro antidepresivo eficaz de primera línea3 , y la dosis se aumentó gradualmente durante 2 meses hasta 375 mg/día. El paciente alcanzó un estado de remisión parcial (QIDS = 11), pero todavía se sentía funcionalmente deteriorado, como confirmó el Cuestionario de Disfrute y Satisfacción de la Calidad de Vida.4 Cabe destacar que el paciente se mostró especialmente cumplidor y activo en su tratamiento, que incluía terapia cognitivo-conductual individual y actividad física.
A continuación se introdujo el litio en una estrategia de aumento, con una dosis de hasta 900 mg/día y un nivel plasmático de 0,6 mmol/L en el plazo de 1 mes. El litio, en lugar de los antipsicóticos, se utilizó como agente complementario principalmente debido a los antecedentes familiares de depresión y al número de episodios depresivos, que se han asociado previamente con la respuesta al aumento del litio.5 Se observaron efectos secundarios, como temblores e inestabilidad postural. Las puntuaciones de depresión y calidad de vida empezaron a mejorar rápidamente en el mes siguiente. Dos meses después de la introducción del litio, se informó de una remisión completa. Este estado se mantuvo durante 12 meses y permitió a la paciente volver al trabajo. A continuación, el litio se interrumpió durante 3 meses, seguido de la interrupción de la venlafaxina durante 6 meses, sin que se haya informado de ninguna recaída hasta la fecha.
El caso de este paciente ilustra los beneficios potenciales del litio en el tratamiento agudo de la depresión unipolar. Los efectos secundarios, el estrecho margen terapéutico y las revisiones periódicas de sangre y orina6 explican la reticencia de algunos clínicos a prescribir litio. Sin embargo, sigue siendo una medicación de aumento eficaz y de acción rápida, como revela un metaanálisis.7 El estudio STAR*D demostró que hasta el 16% de los pacientes que no respondían en el estadio 3 podían beneficiarse de la adición de litio.8 Las directrices de CANMAT de 2009 lo recomiendan como tratamiento complementario de primera línea para la depresión unipolar,1 aunque algunas revisiones han sido menos favorables.9 Además, la adición de litio puede ser más rentable que la adición de antipsicóticos atípicos.10 El litio también se confirmó como un potente fármaco antisuicida en un reciente metaanálisis11, un hallazgo que es particularmente relevante en este caso, dados los antecedentes familiares de nuestra paciente. El litio debe utilizarse en niveles sanguíneos entre 0,5 y 0,8 mmol/L, y los escasos datos sugieren que, si es eficaz, debe mantenerse durante un período de al menos 1 año para evitar la recurrencia.12 Por último, aunque los mecanismos antidepresivos son en gran medida desconocidos, el apoyo a los efectos neuroprotectores ha sido convincente.13 Aunque el litio no es una panacea, la literatura apoya un uso más amplio de este fármaco.