Discusión
La endoftalmitis endógena, o metastásica, es rara. Los organismos fúngicos representan la mayoría de estos casos, de los cuales C.albicans es el patógeno más frecuentemente responsable (Sallam et al 2006). La infección sistémica por Candida en pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos y de alta dependencia de los hospitales es problemática y va en aumento (Schelenz y Gransden 2003).
Los factores de riesgo para la aparición de la infección diseminada por Candida en adultos en estado crítico incluyen: el uso de antibióticos intravenosos de amplio espectro, la colocación de dispositivos venosos centrales, la nutrición parenteral después de una cirugía mayor (p. ej., cirugía abdominal con disrupción de la pared intestinal) y la inmunosupresión (Muñoz et al 2000; Tanaka et al 2001; Schelenz y Gransden 2003). El abuso de heroína por vía intravenosa -utilizando zumo de limón patentado como disolvente- es un factor de riesgo adicional en adultos no quirúrgicos (Bibes et al 1992).
Los síntomas de endoftalmitis endógena que complican la infección diseminada por Candida incluyen la aparición reciente de moscas volantes y la reducción de la visión (Sallam et al 2006). Es importante destacar que los pacientes afectados en entornos de cuidados críticos pueden estar demasiado indispuestos para comunicar estos síntomas visuales al personal. En la oftalmoscopia pueden observarse opacidades vítreas con lesiones coriorretinianas únicas o múltiples, de color blanco cremoso y bien circunscritas. Estas lesiones contienen los organismos con una reacción granulomatosa y supurativa circundante del huésped (Sallam et al 2006). El diagnóstico clínico de endoftalmitis por Candida se reserva para los ojos que presentan signos oftalmoscópicos de afectación del vítreo. Las opacidades vítreas a menudo se forman en forma de cadena, extendiéndose hacia adelante en la cavidad vítrea dando una apariencia que recuerda a un «collar de perlas» o «bolas de pelusa».
La afectación ocular en la candidiasis sistémica varía en los estudios publicados, debido a las diversas metodologías de determinación de casos, con rangos que van desde el 2% a más del 45% de los pacientes afectados (Edwards et al 1974; Donahue et al 1994; Feman et al 2002; Peyman et al 2004). En el momento en que la endoftalmitis por Candida se vuelve sintomática, dos tercios de los pacientes pueden haber desarrollado la enfermedad en ambos ojos, y más de la mitad tienen lesiones múltiples y afectación del vítreo (Edwards et al 1974).
Los estadios iniciales de la infección ocular por Candida pueden responder a altas dosis de agentes antifúngicos sistémicos (Smiddy 1998; Sallam et al 2006). Como el fluconazol tiene una excelente penetración ocular, se considera el agente de tratamiento de primera elección. Se estima que la resistencia al fluconazol es de hasta un 5% en la actualidad (Charlier et al 2006). La inyección intravítrea de anfotercina B puede ser necesaria en los casos más avanzados de afectación ocular por Candida (es decir, con afectación del vítreo) y en aquellos que respondieron lentamente al tratamiento sistémico solo (como el paciente 1 de este informe). El variconazol y la caspofungina son nuevos fármacos recientemente disponibles que pueden administrarse por vía sistémica e intravítrea con resultados prometedores (Breit et al 2005). También puede ser necesaria la vitrectomía para reducir la carga inflamatoria y fúngica ocular y mejorar la visión. El resultado para la visión cuando se produce la afectación ocular es favorable cuando el tratamiento se administra de forma temprana, antes de la aparición de complicaciones retinianas como la formación de una membrana epirretiniana o el desarrollo de un agujero macular (Smiddy 1998). Es importante reconocer que los pacientes con endoftalmitis por Candida que reciben atención hospitalaria suelen estar en estado crítico y corren el riesgo de sufrir una infección fúngica multiorgánica y de morir (Menezes et al 1994; Schiedler et al 2004; Leibovitch et al 2005). Se han notificado tasas de mortalidad del 50% o más (Menezes et al 1994). Los clínicos deben tener un alto grado de sospecha de superinfección por Candida y un bajo umbral de tratamiento agresivo en estos pacientes de riesgo.
Se ha recomendado el examen ocular en pacientes con septicemia por Candida (Donahue et al 1994; Nightingale et al 1995; Piek et al 1998; Feman et al 2002; Rodríguez-Adrián et al 2003). Sugerimos que se solicite una consulta oftalmológica cuando se sospeche una infección sistémica o diseminada por Candida, ya que los rasgos oftalmológicos de la endoftalmitis por Candida son característicos. Este diagnóstico clínico debe conducir a un tratamiento antifúngico sistémico precoz a altas dosis sin demora. La confirmación microbiológica puede llevar algún tiempo, puede ser positiva sólo en una fase tardía de la enfermedad y tiene una sensibilidad reportada tan baja como el 50% (Ellepola et al 2005). La detección del ADN de Candida mediante un ensayo de PCR ofrece una prueba más rápida y sensible, pero aún no está ampliamente disponible (Sallam et al 2006). Dado que la resistencia al fluconazol es infrecuente en las infecciones sistémicas por C. albicans, debe iniciarse rápidamente un tratamiento agresivo con este agente, que consigue buenos resultados en la afectación ocular (Akler et al 1995). El asesoramiento temprano de un microbiólogo clínico es fundamental. La identificación de las especies de Candida con sensibilidad a los antifúngicos debe llevarse a cabo y guiará la continuación del tratamiento.