Revisión
Tipos de soplos cardíacos inocentes
Los soplos cardíacos inocentes en niños pueden clasificarse en cuatro grupos distintos: Soplo vibratorio de Still, soplo de flujo pulmonar, soplo de flujo sistémico supraclavicular y zumbidos venosos. Muchos estados de alto gasto como la anemia, la fiebre, la malformación arteriovenosa, etc., también pueden dar lugar a un soplo cardíaco.
Soplo de Still: McKusick et al. sugirieron muy apropiadamente el instrumento musical, el arpa de las islas Eolias, como análogo del soplo de Still . El soplo de Still es un soplo breve, de calidad vibratoria, de grado 1 a 3, medio sistólico y de tono bajo. Se escucha mejor con la campana del estetoscopio. Este soplo se escucha en el borde inferior del esternón izquierdo y, en ocasiones, se irradia hacia el ápice cardíaco. El grupo de edad típico para este soplo es de los tres años a la adolescencia temprana, pero puede estar presente a cualquier edad. Dado que los soplos inocentes se producen por la dinámica normal del flujo, cualquier alteración del flujo con un cambio de posición del paciente cambiará las características del soplo. Este soplo es el más fuerte en posición supina y disminuye su intensidad cuando se hace que el niño se siente o se ponga de pie, ya que estas posiciones disminuyen el retorno venoso al corazón. Esto podría ser una herramienta valiosa al examinar el soplo de Still en la clínica.
Algunos de los mecanismos propuestos para el desarrollo del soplo de Still son la presencia de «bandas fibrosas» o «falso tendón» en el ventrículo izquierdo, el menor tamaño de la aorta que provoca un aumento de la velocidad del flujo, la inserción de las cuerdas de la válvula tricúspide en el tracto de salida del ventrículo derecho, el aumento del gasto ventricular izquierdo con bradicardia relativa, las vibraciones de las estructuras cardíacas y la menor elastancia arterial aórtica con una mayor contractilidad del ventrículo izquierdo. No hay un consenso claro sobre el mecanismo de su origen en este momento.
Soplo de flujo pulmonar: Se trata de un soplo sistólico eyectivo de calidad dura, de grado 2-3 y tono medio-alto. Este soplo se escucha mejor con el diafragma de un estetoscopio. Se cree que se origina en el flujo de salida del ventrículo derecho. Se escucha mejor en el borde superior del esternón izquierdo sobre la «zona pulmonar» y a menudo se irradia hacia la espalda y/o las axilas. Este soplo puede ser muy prominente en estados de alto gasto y en pacientes con deformidad pectus excavatum del tórax. El soplo de flujo pulmonar puede diferenciarse del soplo de estenosis de la válvula pulmonar por su calidad y por la ausencia de clic de la válvula pulmonar. El soplo de flujo pulmonar también es muy sensible a los cambios en la dinámica del flujo. La intensidad aumenta con la inspiración y al acostarse debido a un aumento del retorno venoso, y disminuye con la bipedestación y la maniobra de Valsalva.
Soplo de flujo sistémico supraclavicular: Se trata de un soplo de calidad áspera, crescendo-decrescendo, de tono medio-alto, de grado 2-3, que se escucha sobre la región supraclavicular con irradiación a las carótidas. Este soplo se escucha mejor con el diafragma de un estetoscopio y puede estar presente en cualquier grupo de edad pediátrica así como en adultos jóvenes. A diferencia del soplo de estenosis de la válvula aórtica, éste no se acompaña del clic sistólico de la válvula aórtica. Se cree que este soplo surge del flujo normal de sangre desde la aorta hacia los vasos de la cabeza y el cuello. Este soplo es más fuerte en posición supina y su intensidad disminuye con la hiperextensión del cuello.
Zumbido venoso: se trata de un soplo continuo de tono bajo que se escucha mejor en la parte inferior del cuello, justo al lado de los músculos esternocleidomastoideos. Se origina en el retorno venoso sistémico de la vena cava superior. Debido a su tono bajo, se escucha mejor con la campana de un estetoscopio. Este soplo es muy sensible a la posición y desaparece al hacer que el niño mire hacia abajo o hacia un lado. Es más prominente en posición sentada y disminuye o desaparece al acostarse. Se puede diferenciar fácilmente del soplo del conducto arterioso persistente, que tiene un carácter de maquinaria dura y no cambia ni desaparece al cambiar la posición del cuello.
Evaluar más allá del soplo
Una exploración cardiovascular pediátrica no debe centrarse y terminar principalmente con la auscultación de la presencia o ausencia de soplo cardíaco. Una historia de nacimiento detallada, la historia médica anterior, la evaluación de la tabla de crecimiento, la historia familiar detallada y la evaluación de la cabeza a los pies son componentes esenciales que ayudan a realizar un diagnóstico clínico competente . Muchas de las anomalías cardiovasculares complejas y graves pueden no presentarse con un soplo cardíaco. Un examen cardiovascular debe incluir la inspección y palpación del precordio, la evaluación de los pulsos periféricos, la evaluación de la perfusión, la organomegalia abdominal, etc., además de la evaluación auditiva. Por último, la auscultación debe incluir la evaluación de los ruidos cardíacos (S1 y S2) en primer lugar antes de centrarse en el soplo cardíaco. En la población pediátrica, puede ser necesario modificar la secuencia de evaluación en función de la edad y el nivel de cooperación del paciente.
Impacto más allá del paciente
La remisión de un niño a un cardiólogo para la evaluación de un soplo cardíaco inocente tiene un impacto significativo que se extiende más allá del paciente. El diagnóstico de un soplo cardíaco, aunque sea inocente, se asocia a una importante utilización de recursos sanitarios y a la ansiedad de los padres/cuidadores . La Academia Americana de Pediatría, la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Americana de Ecocardiografía, la Sociedad del Ritmo Cardíaco, etc. publicaron en 2014 criterios de uso apropiado para la ecocardiografía transtorácica inicial, que señalan claramente que el ecocardiograma transtorácico para un presunto soplo cardíaco inocente es una indicación «rara vez apropiada». A pesar de las directrices publicadas, existe una utilización significativa de la ecocardiografía transtorácica, así como visitas recurrentes a cardiología por soplo cardíaco inocente . Giuffre et al. y Bardsen et al. analizaron la ansiedad de los padres tras el diagnóstico de un soplo cardíaco infantil . Ambos estudios informaron de un nivel de ansiedad significativamente mayor en los padres tras el diagnóstico inicial. Incluso cuando los padres recibieron un folleto sobre el soplo cardíaco inocente antes de la evaluación por parte de un cardiólogo, no disminuyó la ansiedad de forma significativa. La ansiedad de los padres se alivió significativamente tras la evaluación y el asesoramiento de un cardiólogo pediátrico. Debe explicarse además a los padres que el niño puede no «superar» nunca el soplo y que el soplo puede ser sólo intermitentemente audible.
Función del entrenamiento auditivo y de los dispositivos de auscultación asistida por ordenador
La habilidad de auscultación es la piedra angular de un examen cardiovascular competente. La evaluación de los ruidos cardíacos y del soplo cardíaco desempeña un papel importante a la hora de realizar un diagnóstico cardíaco preciso y dictar el plan de tratamiento. Sin embargo, con la modernización y la disponibilidad de diversos «artilugios» en medicina, desgraciadamente, esta habilidad se está convirtiendo en algo descuidado. La actuación subóptima de los médicos en ejercicio y de los estudiantes de medicina ha sido bien documentada en varios estudios. Finley et al. demostraron en su estudio que un programa de entrenamiento auditivo bien planificado enseña rápidamente a los estudiantes a distinguir entre un soplo inocente y uno patológico con una precisión de al menos el 90%. Además, demuestran que el nivel de destreza disminuye con el tiempo, pero puede recuperarse repitiendo el entrenamiento. La repetición y la práctica son los factores clave para dominar las habilidades de auscultación.
Hay algunos programas informáticos disponibles en el mercado diseñados para ayudar a determinar la naturaleza patológica de un soplo cardíaco. Estos programas informáticos han mejorado significativamente con el paso del tiempo, pero siguen careciendo de una alta especificidad y sensibilidad para realizar un diagnóstico preciso de forma consistente. Además, la edad del paciente y la frecuencia cardíaca afectan significativamente a su sensibilidad y especificidad. Los programas informáticos plantean una premisa muy prometedora para que los proveedores de primera línea puedan diferenciar con gran certeza un soplo inocente de uno patológico. Pero por el momento no están preparados para su uso rutinario en opinión del autor.