Una mujer de 42 años de Zambia se presentó con quejas de fatiga y palpitaciones ocasionales durante cuatro meses. Las palpitaciones eran momentáneas y recurrentes pero nunca sostenidas. Tenía antecedentes de hipertensión que estaba bien controlada con telmisartán. Aparte de eso, los antecedentes no eran destacables.
A continuación se muestra el ECG en el momento de la presentación. Se observan complejos prematuros y pausas recurrentes. ¿Cómo se explican?
A primera vista (Fig. 1) se ve bradicardia y pausas frecuentes. Hay claramente 2 ondas P ectópicas prematuras sin un QRS subsiguiente, lo que sugiere ectópicos auriculares bloqueados. Sin embargo, esto no puede explicar el QRS prematuro «interpolado», que no modifica el intervalo RR basal. Curiosamente, esta duración es la misma que la de la P ectópica a la siguiente onda P sinusal (las 
son iguales).
Ecograma de base.
El examen clínico, la ecocardiografía, la prueba de esfuerzo y la resonancia magnética cardíaca fueron normales. Un Holter de 24 horas mostró complejos prematuros de unión (CPJ) recurrentes, a veces con bloqueo AV como se ve en el ECG, pero no había una correlación clara entre los síntomas y estos hallazgos.
Después de la debida consideración, se sometió a un estudio electrofisiológico. Durante el mismo, no se pudo demostrar la dualidad nodal AV ni inducir ninguna taquicardia, ni siquiera tras isoproterenol. Se observaron PJC recurrentes. Durante el estudio, todos los PJCs conducidos a los ventrículos.
Durante el estudio electrofisiológico se registró el siguiente ECG (Fig. 2):
Se observan tres complejos QRS prematuros (*). Los 2 primeros van seguidos de una pausa; el segundo muestra una morfología de RBBB.
Señales intracardíacas procedentes de la aurícula (seno coronario, CS) y de la región del haz de His. El diagrama en escalera ayuda a explicar el mecanismo de las pausas. Las 
son iguales y representan la duración del ciclo sinusal. (ver Fig. 3)
Señales intracardíacas del SC y de la región del haz de His junto con el diagrama de escalera.
Básicamente hay frecuentes complejos de unión prematura (CJP). El 1º y 2º PJC se conducen de forma retrógrada, reiniciando el nodo sinusal, por lo que se observa una pausa compensatoria incompleta. El tercer PJC no conduce de forma retrógrada a la aurícula. Por lo tanto, el siguiente impulso sinusal llega a tiempo.
Hay que aclarar otro fenómeno observado en el ECG de referencia, que no se pudo demostrar durante el estudio electrofisiológico, las pausas marcadas por una onda P invertida en la derivación V3 (P). Esto se explica en el diagrama de escalera de abajo (ver Fig. 4).
Las PJCs realizadas en tres patrones. Como se muestra en el diagrama de escalera, el primer PJC (J) se conduce tanto anterógradamente como retrógradamente, reiniciando el nodo sinusal y resultando en una pausa. El siguiente PJC conduce de forma anterógrada pero se bloquea de forma retrógrada, no restablece el nodo sinusal y, por tanto, no hay pausa. El tercer y cuarto PJC se conducen sólo retrógradamente y restablecen el nodo sinusal, lo que provoca un retraso en el siguiente impulso sinusal.
Se aconsejó y tranquilizó a la señora, y se le dejó sola con una pequeña dosis de metoprolol. Tras tranquilizarla y seguir un programa regular de ejercicio moderado, la paciente está asintomática en el seguimiento telefónico a los seis meses.