DISCUSIÓN
En este estudio se investigó el efecto del tratamiento con tadalafilo 5 mg diarios sobre el tiempo de eyaculación, la función eréctil y los síntomas del tracto urinario inferior en pacientes diagnosticados de DE. Corona et al. (19) realizaron recientemente un metaanálisis sobre la relación entre la EP y la DE, e informaron de que la EP aumenta el riesgo de DE aproximadamente cuatro veces. Además, se observó que este riesgo era significativamente mayor en los pacientes con síntomas de depresión y ansiedad, seguidos de los que tenían diabetes, hipertensión y dislipidemia. Las puntuaciones del IIEF de los pacientes con EP y las del IELT de los pacientes con DE resultaron ser más bajas. Según la hipótesis propuesta por Jannini et al. (8), la EP y la DE forman parte de un círculo vicioso en el que el intento de controlar la eyaculación reduce el nivel instintivo de estimulación que da lugar a la DE. Del mismo modo, en el esfuerzo por tener una erección, el paciente puede tratar de aumentar su estimulación, lo que puede dar lugar a la EP. Para comprobar esta hipótesis, Jannini et al. (8) analizaron retrospectivamente 184 casos (rango de edad: 18-83), que fueron remitidos a la clínica con problemas de función sexual. Los autores descubrieron que 29 casos con disfunción eréctil aislada habían desarrollado PE antes de la disfunción eréctil. En el mismo estudio, se observó que 21 casos con disfunción eréctil aislada estaban acompañados o tenían antecedentes de disfunción eréctil leve o moderada (diagnosticada mediante el IIEF). Al dar lugar a una baja satisfacción con las relaciones sexuales, la PE puede crear problemas psicológicos, que pueden conducir al desarrollo de la DE.
La PE también puede desarrollarse de forma secundaria a la mayor estimulación para la creación y el mantenimiento de la erección en los pacientes con DE o a la ansiedad que la acompaña (8). Paralelamente a esta hipótesis, se sugirió que existe un mayor riesgo de desarrollar DE asociada a la PE para los casos en los que existe una correlación directa entre la DE y los síntomas de ansiedad o depresión, y para aquellos que no tienen una pareja sexual estable y experimentan relaciones sexuales estresantes (19). Waldinger (9) sugirió que la disfunción eréctil se observa con mayor frecuencia en los pacientes con EP adquirida en comparación con los que tienen EP de por vida. La EP de toda la vida reduce la estimulación sexual en los pacientes, lo que da lugar a relaciones sexuales acompañadas de DE. Por otra parte, McMohan et al. (20) utilizaron pruebas diagnósticas validadas e informaron de que el 33% de los pacientes con EP habían sido diagnosticados con una DE falsamente positiva. En la actualidad, las opciones de tratamiento de la disfunción eréctil disponibles incluyen la terapia conductual, los anestésicos tópicos y, sobre todo, los ISRS. Sin embargo, los estudios relativos a los inhibidores de la PDE5 también han informado de la eficacia clínica de estos fármacos en el tratamiento de la EP. Los estudios que investigan los efectos terapéuticos de los inhibidores de la PDE5 solos y en combinación con los ISRS han informado de los beneficios de estos inhibidores para el tratamiento de la EP (14-17). En un estudio bien diseñado, aleatorizado y a doble ciego, se comparó el sildenafilo con un placebo (21). Los autores informaron de que el sildenafilo aumentaba la percepción del control eyaculatorio y la satisfacción sexual general, y reducía el tiempo transcurrido entre la primera y la segunda eyaculación; sin embargo, no aumentaba significativamente la TIE. Otros estudios (22, 23) han demostrado que la combinación de inhibidores de la PDE5 e ISRS es más eficaz para aumentar la IELT y la satisfacción sexual general en comparación con el uso individual de estos medicamentos. En estos estudios se utilizó sildenafilo 50 mg como principal inhibidor de la PDE5.
En un estudio aleatorizado, Salonia et al. (24) compararon la eficacia de sildenafilo, varios ISRS y la técnica de pausa-apretón, e informaron de que sildenafilo aumentaba la IELT y la satisfacción sexual y reducía la ansiedad. Además, se observó que el sildenafilo, la clomipramina, la paroxetina y la técnica de pausa-apretón aumentaban la IELT entre 1 y 15 min, 4 min, 3 min, 4 min y 3 min, respectivamente, en comparación con los valores de referencia (24). Recientemente, Ozcan et al. (17) informaron de un aumento significativo del IELT en pacientes con EP de por vida tras el tratamiento con 5 mg diarios de tadalafilo. Aunque el estudio tenía limitaciones en cuanto al pequeño tamaño de la muestra (30 pacientes) y la corta duración del tratamiento (1 mes), es significativo por ser el primer informe sobre el tratamiento con tadalafilo de 5 mg diarios. En este estudio se informó de que el IELT aumentó aproximadamente 2,5 min, mientras que en nuestro estudio aumentó 1,2 min. Nuestros resultados mostraron que el tratamiento con 5 mg diarios de tadalafilo condujo a una mejora estadísticamente significativa en todos los parámetros medidos. Nuestros resultados están respaldados por Ozcan et al. (17), que demostraron que el tadalafilo 5 mg por sí solo podía prolongar significativamente el IELT. Al mismo tiempo, en nuestro estudio, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con disfunción eréctil en términos de IELT e IPSS tras el tratamiento con tadalafilo 5 mg diarios. El estudio de Mattos et al. (16) que incluyó el efecto de tadalafilo (20mg) solo y en combinación con fluoxetina (90mg) encontró que el aumento del IELT fue mejor en los pacientes que recibieron el tratamiento combinado en comparación con el placebo, la fluoxetina o el tadalafilo solo.
En el tratamiento de la disfunción eréctil, con respecto al efecto de los inhibidores de la PDE5, hay varios mecanismos implicados. Todos los mecanismos centrales y periféricos son probablemente importantes, pero se desconoce el papel concreto que desempeña cada uno de ellos en el retraso de la eyaculación. Sin embargo, el mecanismo que más se especula que está implicado es la reducción del tono simpático y la dilatación del músculo liso. Aversa et al. (25) informaron que los inhibidores de la PDE5 despliegan actividades a través de mecanismos centrales y periféricos. Se considera que la vía de señalización NO/cGMP controla el comportamiento sexual a través de un efecto central. El posible mecanismo de acción de los inhibidores de la PDE5 disminuye la respuesta de contracción de los conductos deferentes (VD), las vesículas seminales (SV) y la próstata y la uretra. Esto crea un estado de analgesia periférica, que prolonga la duración de la erección y reduce la salida simpática central (26). Los resultados de estos estudios demuestran que los inhibidores de la PDE5 relajan el VD, el SV y el tejido muscular liso de la próstata, y aumentan la duración de la erección y la confianza sexual, lo que se traduce en un aumento de la satisfacción sexual general.
Los estudios han sugerido que los STUI causan disfunción eréctil (27) y problemas eyaculatorios (28). Los vínculos fisiopatológicos entre los STUI y la disfunción eréctil no se comprenden del todo, y estas condiciones son adecuadas para la terapia con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5-Is). Algunos estudios han determinado el papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento de los hombres con STUI asociados a un agrandamiento benigno de la próstata. Yan et al. (29) realizaron un metaanálisis sobre el uso de inhibidores de la PDE5 en el tratamiento de los STUI e informaron de que estos inhibidores reducían la IPSS en 4,21 puntos. Del mismo modo, en este estudio, se encontró una disminución significativa de 4,3 puntos en el IPSS y un aumento en la puntuación del IIEF-5 después de utilizar el tratamiento con tadalafilo 5 mg diarios. El estudio de Oelke et al., un análisis post-hoc de cuatro estudios aleatorios en 1.477 hombres, demostró que los pacientes tratados con tadalafilo 5 mg una vez al día frente a placebo presentaron una mejora de los síntomas clínicamente significativa (disminución de más de 3 puntos del IPSS total) (30). El estudio de Wein et al. (28) informó de que los STUI provocaban problemas eyaculatorios. Los medicamentos alfabloqueantes son muy importantes para el tratamiento de los STUI. Por otra parte, Akın et al. (31) mostraron que todos estos fármacos alfabloqueantes eran estadísticamente eficaces para prevenir la EP. Los autores descubrieron que la puntuación de la IPSS disminuyó significativamente en todos los grupos, mientras que hubo un aumento estadísticamente significativo de la IELT y una disminución de las puntuaciones del perfil de eyaculación precoz en todos los grupos de fármacos alfabloqueantes en el período posterior al tratamiento. En este estudio, se observó que el tratamiento con tadalafil 5 mg diarios condujo a una mejora estadísticamente significativa en el IPSS y el IELT. Del mismo modo, Choi et al. (32) informaron de un cambio significativo en los pacientes con STUI+PE tras la administración de tamsulosina según los resultados de la herramienta de diagnóstico de la eyaculación precoz (PEDT). El efecto positivo de la tamsulosina sobre la EP puede atribuirse a la disminución de la contractilidad de la vesícula seminal o del conducto deferente por el propio fármaco. Además, la mejora de la EP podría verse afectada secundariamente por la mejora de los STUI. Este efecto también fue demostrado por Aversa et al. (25), que utilizaron inhibidores de la PDE5 para relajar el VD, el SV y los tejidos musculares lisos de la próstata.
Se ha encontrado que la EP está relacionada con trastornos comórbidos como la diabetes. El-Sakka et al. (33) demostraron que los hombres con diabetes tenían una alta prevalencia de PE. Muchos pacientes con disfunción eréctil desarrollan PE probablemente debido a la necesidad de estimulación intensa o ansiedad para iniciar y mantener una erección (34). En nuestro estudio, sólo 9 pacientes (15%) tenían DM y su glucemia en ayunas estaba controlada.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen un tamaño de muestra pequeño y la ausencia de un grupo de control sin DE o de placebo. El tratamiento con inhibidores de la PDE5 es significativo no sólo por la relación entre la DE y la EP, sino también por la mejora de la erección y la reducción de los problemas de eyaculación causados por los STUI. Este estudio es una valiosa contribución a la literatura en términos de ser el primer estudio que investiga el efecto del tratamiento con tadalafilo 5mg diario sobre el tiempo eyaculatorio en pacientes con DE.
Se considera que el tratamiento con tadalafilo 5mg diario tiene efectos beneficiosos en pacientes con DE y EP. Por lo tanto, se recomienda el uso de tadalafilo 5mg una vez al día, especialmente en aquellos hombres con EP con disfunción eréctil. Deben realizarse más estudios con una serie mayor controlada con placebo y un seguimiento más largo para contribuir a la literatura en cuanto a los efectos del tratamiento diario con tadalafilo de 5 mg.