No inferioridad de la transferencia de embriones en estadio de clivaje frente a la transferencia de embriones en estadio de blastocisto en pacientes de FIV de mal pronóstico (ensayo PRECiSE): protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio

Diagrama de flujo del diseño del estudio. Las pacientes de primer ciclo de FIV que cumplan los criterios de inclusión serán consentidas para participar en el estudio y se someterán a un ciclo de FIV autólogo. Las pacientes que consientan en participar en el estudio podrán ser consideradas no elegibles antes de la aleatorización, dependiendo del número de embriones disponibles en el día 1 después de la fecundación. Tras la asignación a la transferencia de embriones frescos en fase de clivaje o de blastocisto, las pacientes recibirán los cuidados habituales y los embriones no transferidos se criopreservarán en fase de blastocisto. Si no se consigue el embarazo en el ciclo de transferencia en fresco, se transferirán los embriones congelados restantes. Se realizará un seguimiento de todas las pacientes embarazadas y se registrarán los resultados del embarazo. Para investigar los resultados del embarazo por recuperación de FIV, seguiremos a las participantes hasta que se hayan transferido todos los embriones criopreservados o hasta que una transferencia dé lugar a un nacimiento vivo, lo que ocurra primero

Diseño y entorno del estudio

Las pacientes elegibles serán asesoradas ampliamente por el médico de cabecera, como es la práctica clínica habitual, sobre las ventajas de la p.f.d. 3 frente a la transferencia de embriones p.f.d. 5 y se les informará sobre el estudio y se les entregará hojas informativas que describen el estudio. Si la pareja está interesada en participar, un miembro del equipo del estudio le explicará el estudio en detalle y obtendrá el consentimiento informado por escrito antes del inicio del ciclo de FIV o al principio del ciclo. En particular, el equipo del estudio informará a la paciente de que para ≤5 cigotos disponibles en el día de la fecundación in vitro 1, estimamos que el riesgo de no tener un embrión para transferir es de aproximadamente un 5% y aumenta a medida que disminuye el número de embriones. También se aconsejará a los pacientes que los embriones que se detienen in vitro pueden tener una mayor o menor probabilidad de dar lugar a un nacimiento vivo si se transfieren en el día f.p. 3 frente al día f.p. 5.

La participación en el estudio no influirá en ningún elemento del tratamiento que no sea el día de la transferencia de embriones. Los protocolos de estimulación, los agentes desencadenantes (hCG) y la fertilización (FIV o inyección intracitoplasmática de espermatozoides) seguirán la práctica clínica habitual. Las participantes podrán tomar suplementos como la coenzima Q10 y la DHEA durante la estimulación según las recomendaciones de su médico. Las participantes recibirán progesterona vaginal (Crinone 90 mg diarios) como apoyo lúteo a partir del día siguiente a la extracción de los óvulos hasta las 8 semanas de gestación o hasta 10 días después de la transferencia de embriones en fresco, si la prueba de embarazo en suero es negativa. La selección de los embriones se basará en la morfología, de acuerdo con los protocolos actuales de selección del laboratorio de embriología. El número de embriones transferidos se basará en las directrices actuales de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Las pacientes serán asignadas aleatoriamente a la TE del día 3 o del día 5 en el día 1 del desarrollo embrionario si tienen ≤5 embriones disponibles. Tras la transferencia de embriones, los cuidados clínicos seguirán la práctica habitual. Los embriones no utilizados se cultivarán hasta el día fisiológico 5-7 y se criopreservarán mediante vitrificación según los protocolos clínicos habituales. La práctica habitual en nuestro centro es criopreservar sólo blastocistos de buena calidad (masa celular interna y grados de trofectodermo de BB o mejores según el sistema de clasificación de Gardner en los días f.p. 5 o 6 (raramente en el día f.p. 7) . Se realizará una prueba de embarazo (hCG sérica) el día 10 tras la transferencia de embriones. Si es negativo, los embriones criopreservados se transferirán en ciclos posteriores de transferencia de embriones congelados según el protocolo estándar. Para investigar los resultados del embarazo por recuperación de FIV, seguiremos a las participantes hasta que se hayan transferido todos los embriones criopreservados o hasta que una transferencia dé lugar a un nacimiento vivo, lo que ocurra primero. De acuerdo con la práctica clínica habitual en nuestro centro, utilizaremos estrógenos y progesterona exógenos para la preparación del endometrio antes de la transferencia de blastocitos criopreservados en ambos grupos de tratamiento. Cada paciente recibirá un ciclo de píldoras anticonceptivas orales combinadas, seguido de estradiol oral (6 mg diarios), que se iniciará el día 2 de la hemorragia por deprivación. Se administrará progesterona intramuscular con o sin progesterona vaginal para el apoyo lúteo en los ciclos de descongelación después de que el revestimiento endometrial alcance un grosor endometrial trilaminar mínimo de 7 mm (día 1) con transferencia de embriones en la tarde del día 6 . En el marco de este estudio no se examinará ningún fármaco ni dispositivo nuevo. El protocolo del estudio sigue las directrices de información de SPIRIT y se representa en la Fig. 2.

Protocolo de estudio. Los protocolos de estimulación de la FIV, los agentes desencadenantes (hCG) y la fecundación (FIV o inyección intracitoplasmática de espermatozoides) seguirán la práctica clínica habitual. Las pacientes serán asignadas aleatoriamente a la TE del día 3 o del día 5 en el día 1 del desarrollo embrionario si tienen ≤5 embriones disponibles. La selección de embriones se basará en la morfología y el número de embriones transferidos se basará en las directrices actuales de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Tras la transferencia de embriones, los cuidados clínicos seguirán la práctica habitual. Las participantes recibirán progesterona vaginal para el apoyo lúteo a partir del día siguiente a la extracción de los óvulos hasta la octava semana de gestación o hasta 10 días después de la transferencia de embriones en fresco, si la prueba de embarazo en suero es negativa. Los embriones que no se utilicen se cultivarán hasta la d.f.p. 5-7 y se criopreservarán mediante vitrificación según los protocolos clínicos estándar. Se realizará una prueba de embarazo (hCG en suero) el día 10 después de la transferencia de embriones. Si es negativo, los embriones criopreservados se transferirán en ciclos posteriores de transferencia de embriones congelados según el protocolo estándar. Se administrará progesteronamuscular con o sin progesterona vaginal para el apoyo lúteo en los ciclos de descongelación después de que el revestimiento endometrial alcance un grosor endometrial trilaminar mínimo de 7 mm (=día 1) con la transferencia de embriones en la tarde del día 6

Medidas de resultado

El criterio de valoración primario del estudio es el nacimiento de un niño vivo por recuperación, definido como el parto de un bebé nacido vivo ≥22 semanas de gestación. Los resultados secundarios incluirán: la tasa de embarazo clínico por recuperación, definida por la confirmación de un saco gestacional en la ecografía; la tasa de embarazo en curso por recuperación, definida por la confirmación ecográfica de un saco gestacional con al menos un polo fetal con latido cardíaco fetal; la tasa de aborto espontáneo por recuperación; la tasa de embarazo múltiple por recuperación y el tiempo desde la aleatorización hasta el embarazo por recuperación. Además, registraremos los resultados de los embriones creados pero no transferidos en este ciclo de estimulación, para calcular la tasa de nacidos vivos por extracción. Todos los datos que se recojan para el ensayo son datos clínicos que se almacenarán en la historia clínica electrónica como parte de la atención clínica rutinaria.

Población de estudio

Todas las mujeres de entre 18 y 44 años que se presenten para su primer ciclo de FIV autóloga serán potencialmente elegibles para participar. Los criterios de elegibilidad adicionales incluyen la prestación de un consentimiento informado por escrito.

Las mujeres no serán elegibles para participar en base a los criterios de exclusión que se indican a continuación

• Test genético preimplantacional planificado

• Historia de pérdidas de embarazo recurrentes (≥2 abortos espontáneos)

• El plan de tratamiento indica la preferencia por la transferencia de embriones p.f.d. 3 o p.f.d. 5 transferencia de embriones

• Planificación de la portadora gestacional

• Índice de masa corporal > 40

• Presencia de infertilidad por factor uterino

Además, los participantes serán retirados del estudio después del consentimiento y antes de la aleatorización si cumplen alguno de los criterios siguientes durante el curso de su ciclo de FIV:

• > 5 o < 1 embriones con 2 pronúcleos en el día 1 después de la extracción de óvulos

• Filtro endometrial < 7 mm medido el día del disparo

• Lupron-solo desencadenante

• Progesterona elevada en el ciclo fresco (≥1.5 ng/ml)

• Fecundación retardada (> 18 h)

• Inyección intracitoplasmática de rescate (tras una fecundación regular fallida)

• El uso de esperma noeyaculado (extracción de esperma testicular)

• Número de transferencia de embriones fuera de las directrices de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM)

• El ciclo se convierte en un ciclo en el que todos los embriones se congelan

Randomización

Los embriones se evaluarán el día 1 tras la extracción de óvulos, de acuerdo con la práctica clínica habitual. Si las pacientes tienen de 1 a ≤5 embriones con 2 pronúcleos disponibles, serán aleatorizadas para recibir una transferencia de embriones en fase de clivaje o de blastocisto. Utilizaremos la aleatorización en bloque generada por ordenador para asignar aleatoriamente a los participantes en una proporción de 1:1 al brazo de tratamiento del día 3 o del día 5. La aleatorización se estratificará en función del centro de tratamiento, la edad (< 38 y ≥ 38 años) y por el número de embriones (1-2 y 3-5 embriones en el día 1 tras la extracción de óvulos). La aleatorización se realizará electrónicamente mediante una aplicación web segura (REDCap). Se garantizará la ocultación de la asignación, ya que la aleatorización no se producirá hasta que la paciente sea elegible para participar en el ensayo, lo que tiene lugar tras el consentimiento de participación. Además, la aleatorización será realizada por el personal del laboratorio de embriología y no por los médicos del estudio. Según la práctica clínica habitual, un médico (que también es miembro del equipo del estudio) llamará a los participantes para informarles del número de embriones fecundados y, en este momento, también les informará del día de transferencia al que han sido aleatorizados. En este momento, los participantes tendrán la oportunidad de no continuar con el día de transferencia al que fueron asignados al azar. Prevemos que la mayoría de los cruces se producirán debido a que las participantes del grupo del día de la semana 5 con sólo 1 ó 2 embriones desean realizar una transferencia de embriones en el día de la semana 3. A las participantes que decidan no continuar con el día de transferencia asignado se les pedirá que continúen participando para que podamos recopilar los datos del resultado del ciclo para el análisis por intención de tratar. Debido a la naturaleza de la intervención, ni los participantes ni el personal pueden ser ciegos a la asignación, pero se les inculca fuertemente no revelar el estado de asignación del participante en las evaluaciones de seguimiento. Un empleado de Boston IVF ajeno al equipo de investigación introducirá los datos en el ordenador en hojas de datos separadas para que los investigadores puedan analizar los datos sin tener acceso a la información sobre la asignación. La conducta del ensayo y el cumplimiento del protocolo serán auditados cada 6 meses por el director clínico de cada centro de estudio individual.

Razón de la hipótesis de no inferioridad y de la estimación del tamaño de la muestra

Dados los beneficios potenciales de las transferencias de sólo blastocisto y el hecho de que la transferencia de embriones en fase de clivaje para pacientes con pocos embriones viables es actualmente una práctica rutinaria en muchos centros de FIV, se necesita evidencia empírica para determinar el valor de la transferencia de blastocisto en comparación con la transferencia en fase de clivaje en pacientes de peor pronóstico. La mayoría de los embriones humanos que no dan lugar a un embarazo fracasan debido a anomalías cromosómicas inherentes que no pueden ser rescatadas por el entorno que encuentra el embrión. Además, existen argumentos plausibles para obtener mejores resultados de desarrollo tanto en la transferencia en el f.d. 3 como en el f.d. 5. Una exposición más temprana de los embriones a un entorno in vivo puede maximizar los resultados de desarrollo de los embriones en fase de clivaje. Por otra parte, la mejor sincronía temporal-espacial entre el embrión y la cavidad uterina favorece las transferencias de blastocistos. Por lo tanto, esta cuestión se presta a un diseño de no inferioridad.

Nuestra elección de un margen de no inferioridad, es decir, la mayor diferencia clínica en la tasa de nacidos vivos por extracción que es aceptable entre la transferencia de embriones en fase de escisión y en fase de blastocisto, se basa en una combinación de juicio clínico y razonamiento estadístico. Dado que no existen datos de ensayos anteriores que ayuden a definir la diferencia clínica entre las transferencias en estadio de clivaje y de blastocisto en pacientes de peor pronóstico, nos hemos basado en nuestro propio juicio clínico y en el de expertos externos para determinar que un margen de no inferioridad del 10% es clínicamente aceptable. Hemos utilizado datos de Boston IVF para estimar la tasa de nacidos vivos por transferencia de embriones en fase de clivaje. Entre las mujeres con cigotos ≤5 en el día 1, aproximadamente el 24% logró un nacimiento vivo después de una transferencia en el día 3. Dado que muchos de estos ciclos no darán lugar a la criopreservación de embriones y a la posterior transferencia de embriones congelados, es razonable suponer una tasa de nacidos vivos por ciclo de aproximadamente el 25% para las transferencias de día 3. Suponiendo una tasa de nacidos vivos del 25% en ambos grupos, un margen de no inferioridad del 10%, un nivel de significación unilateral de 0,025 y una potencia del 80%, se requiere un tamaño de muestra de 296 por grupo. Para tener en cuenta que hasta un 10% de las pacientes se retiren del estudio después de la aleatorización o se pierdan durante el seguimiento, nuestro objetivo es inscribir a 329 participantes por grupo, lo que supone un tamaño de muestra total de 658 participantes. Estimamos que había 710 pacientes elegibles en 2018 en todos los centros. Suponiendo que el 50% de los pacientes elegibles darán su consentimiento para participar en el estudio, prevemos un período de inscripción de 22 meses. Dado que los pacientes almacenan sus embriones congelados en nuestras instalaciones, esperamos una pérdida mínima en el seguimiento.

Recogida de datos y análisis estadístico

Para todas las mujeres que consientan en participar, se recogerán los siguientes datos (i) el número y la calidad de los embriones transferidos en fase de clivaje y blastocisto según los criterios de clasificación de Gardner (ii) el resultado de la prueba de embarazo 2 semanas después de la extracción de óvulos o 9 días después de la transferencia de embriones congelados, (iii) si la prueba de embarazo es positiva, realizaremos una ecografía transvaginal obstétrica a las 7-8 semanas de edad gestacional para confirmar el embarazo en curso y la multiplicidad, (iv) resultado del embarazo (aborto espontáneo, muerte fetal, nacimiento vivo). Estos datos se introducirán electrónicamente en las historias clínicas de las pacientes como parte de la atención clínica habitual y serán recogidos por el equipo del estudio para su análisis. Se utilizará un sistema de contraseñas para controlar el acceso a los datos del estudio. Se realizará una copia de seguridad completa de la base de datos principal dos veces al mes. Todos los informes de datos se prepararán de forma que no se pueda identificar a ningún participante individual.

Tanto los análisis por intención de tratar como los análisis por protocolo se señalan en las directrices de presentación de informes de ECA (CONSORT) como enfoques válidos. Para este estudio, realizaremos un análisis por intención de tratar porque es el estándar de oro para los ECA, incluso con cruces, retiros y pérdidas de seguimiento. También realizaremos un análisis por protocolo, ya que es un enfoque estadístico válido y servirá como análisis de sensibilidad. Los datos descriptivos se presentarán como proporción, media con desviación estándar o mediana con rango intercuartil. Las comparaciones se realizarán mediante las pruebas de Chi-cuadrado o exacta de Fisher para las variables categóricas y las pruebas paramétricas o no paramétricas para las variables continuas según la distribución de los datos. Utilizaremos la regresión log-binomial para estimar los cocientes de riesgo (RR) y los intervalos de confianza del 95% para los resultados primarios y secundarios. Aunque prevemos que la aleatorización equilibrará la distribución de los posibles factores de confusión medidos y no medidos en los dos brazos del estudio, si no es así, evaluaremos la influencia de los posibles factores de confusión según sea necesario. Además, realizaremos un análisis de subgrupos preespecificado entre los participantes con ≤2 frente a 3-5 cigotos en el d.f.p. 1, así como entre los participantes con embriones de mala calidad frente a los de buena calidad sometidos a transferencia de un solo embrión. Basaremos los análisis de la heterogeneidad de los efectos del tratamiento para estos subgrupos en una prueba estadística de interacción . Esta prueba de interacción examina hasta qué punto cualquier diferencia observada entre los subgrupos puede atribuirse a una variación fortuita. Todos los datos se analizarán con SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE.UU.).

El resultado primario del ensayo es la tasa de nacidos vivos (≥ 22 semanas de gestación) por recuperación entre los participantes de peor pronóstico que tienen una transferencia de embriones en fase de clivaje en comparación con una transferencia de blastocitos en un análisis por intención de tratar. La población por intención de tratar incluirá a todas las participantes aleatorizadas, incluidas las que se pasen al otro grupo de tratamiento (es decir, las participantes aleatorizadas al grupo de transferencia de blastocitos pero que de hecho reciben una transferencia de embriones en estadio de clivaje o las participantes en el grupo de estadio de clivaje que solicitan una transferencia de blastocitos). Suponiendo una tasa de nacidos vivos del 25% para la transferencia en estadio de clivaje, una diferencia absoluta del 10% en la tasa de nacidos vivos entre la transferencia de blastocistos y la de embriones en estadio de clivaje corresponde a un RR de 0,6 (RR = 0,15/0,25) (Fig. 3). Por lo tanto, los análisis primarios se interpretarán de la siguiente manera: Si el límite inferior del intervalo de confianza (IC) del 95% para la diferencia en las tasas de nacidos vivos por extracción se encuentra a la derecha del margen de no inferioridad del 10% (RR = 0,6), habremos demostrado la no inferioridad de las transferencias de blastocitos al nivel de significación α = 0,025; la superioridad quedará demostrada si el límite inferior del IC del 95% de dos lados se encuentra totalmente a la derecha de 1,0. Si todo el IC del 95% se encuentra por debajo del margen de no inferioridad (RR = 0,6) para la diferencia de resultados, el grupo de tratamiento se declarará «inferior». Si el IC del 95% incluye el margen de no inferioridad RR = 0,6, los resultados del estudio se considerarán no concluyentes (Fig. 3).



Posibles resultados del ECA de no inferioridad de PRECiSE. El margen de no inferioridad se establece en una diferencia absoluta del 10% en la tasa de nacidos vivos, lo que corresponde a un cociente de riesgos (RR) de 0,6 para el p.f.d 5 frente al p.f.d.3 transferencia de embriones. a el límite inferior del intervalo de confianza (IC) se sitúa por encima del margen de no inferioridad de 0,6: la p.f.d. 5 no es inferior a la p.f.d. 3 transferencia de embriones (b) el límite inferior del IC se sitúa por encima del margen de no inferioridad y el IC incluye el valor nulo (RR = 1,0): la d.f.p. 5 es no inferior y equivalente a la d.f.p. 3 transferencia de embriones (c) y (d) el IC incluye el margen de no inferioridad de 0.6: no concluyente (e) el límite superior del IC está por debajo del margen de no inferioridad de 0,6: la p.f.d. 5 es inferior a la transferencia de embriones de p.f.d. 3 (f) el límite inferior del IC está por encima del valor nulo (RR = 1,0): la p.f.d. 5 es superior a la transferencia de embriones p.f.d. 3

Análisis provisional de datos

Se nombrará una Junta de Seguimiento y Seguridad de los Datos (DSMB) sin participación directa en el ensayo. El DSMB es independiente de los organizadores del estudio en Boston IVF y la Clínica Eugin y está presidido por la Dra. Michele Hacker (Beth Israel Deaconess Medical Center). Durante el periodo de reclutamiento del estudio, se suministrarán, con estricta confidencialidad, los análisis provisionales al DSMB, junto con cualquier otro análisis que el comité pueda solicitar. La función del DSMB será tratar cualquier cuestión ética que pueda surgir durante el desarrollo del ensayo y revisar los análisis intermedios. Se llevará a cabo un análisis intermedio de las tasas de embarazo clínico y será revisado por el DSMB después de que el 50% de las participantes del estudio hayan sido aleatorizadas.

Detención del ensayo

Se pedirá al DSMB que asesore sobre la detención del ensayo si tienen evidencia de una ventaja o desventaja significativa para uno de los grupos de tratamiento y consideran que los resultados pueden afectar a la práctica clínica. Se proponen las siguientes directrices para que el DSMB recomiende detener el ensayo o suspender temporalmente el reclutamiento si se observa alguno de los siguientes aspectos en el momento del análisis intermedio (1) la diferencia en la tasa de embarazo clínico supera el 20% en un grupo de transferencia en fresco en comparación con el otro; una diferencia entre los dos grupos se considerará significativa si el valor p de la diferencia es inferior a 0,001 (2) hay un número notablemente mayor de acontecimientos adversos, como abortos espontáneos o embarazos múltiples, en un grupo de TE en comparación con el otro (3) el reclutamiento no avanza a un ritmo que permita al estudio alcanzar su tamaño muestral objetivo en un plazo razonable. Debe tenerse en cuenta que si parece haber un número inesperadamente alto de transferencias de embriones frescos canceladas en el grupo de transferencia del día 5, cualquiera de los comités de revisión institucional del estudio puede también detener temporal o permanentemente el estudio en cualquier momento. Si el estudio se detiene temporal o permanentemente por cualquier motivo, el seguimiento de las participantes ya inscritas continuará como se había programado originalmente y todas las participantes ya inscritas recibirán una atención continuada, adecuada a su condición y circunstancias clínicas, de acuerdo con la práctica habitual de cada centro.

Duración del proyecto

Se prevé que el reclutamiento del ensayo y todo el seguimiento puedan completarse en aproximadamente 31 meses. El reclutamiento comenzará en enero de 2020 después de que se hayan probado los procedimientos del ensayo, se haya formado al personal del estudio y se hayan distribuido los materiales a todos los centros del estudio dentro de las redes de Boston IVF y Clínica Eugin.