Al anular esta semana el intento de la administración Trump de ampliar la llamada regla de conciencia para los trabajadores de la salud, un juez federal ha vuelto a llamar la atención sobre un debate que lleva mucho tiempo en la medicina sobre cuándo los médicos pueden negarse a dar tratamiento a los pacientes sin abdicar de sus responsabilidades profesionales.
La norma revisada, emitida la primavera pasada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, tenía como objetivo proteger a los médicos, enfermeras y otros de, en palabras del HHS, ser «intimidados a abandonar el campo de la atención médica» por negarse a participar en abortos, cirugía de reasignación de género u otros procedimientos médicos basados en creencias religiosas o de conciencia. Los críticos de la norma acusan que ésta permitiría la discriminación al permitir a los proveedores negar la atención médica a ciertos pacientes, en particular a las mujeres y a las personas LGBTQ+.
El juez de distrito de Estados Unidos Paul Engelmayer dictaminó que el HHS se extralimitó en su autoridad, aunque la norma buscaba «reconocer y proteger derechos innegablemente importantes.» Pero ¿cuáles son esos derechos, y en qué circunstancias pueden los médicos negar éticamente el tratamiento que un paciente desea?
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Hay tres contextos generales en los que es permisible y a veces obligatorio rechazar la atención: cuando los médicos son sometidos a un trato abusivo, cuando el tratamiento solicitado está fuera del ámbito de la práctica de un médico, o cuando proporcionar el tratamiento solicitado violaría de otro modo los deberes de uno como médico, como el mandato hipocrático de «primero no hacer daño». Pero ninguno de estos razonamientos puede justificar que el médico deniegue la atención basándose en sus creencias personales.
Cuando los pacientes son abusivos
Si un paciente entra en mi consulta utilizando un lenguaje amenazante o comportándose de forma violenta conmigo o con mi personal y no mejora su comportamiento a pesar de los intentos de buena fe de reconducirlo, puedo pedirle que se vaya sin recibir atención. Por supuesto, puede haber circunstancias atenuantes. Un paciente en medio de una crisis de salud mental que es abusivo claramente requiere atención inmediata. Y un paciente en estado crítico que llega a la sala de urgencias con un comportamiento violento pero que necesita desesperadamente atención no puede ser despedido, ya que esto le causaría un daño inmediato, aunque el personal de seguridad puede ser necesario para ayudar en la prestación de la atención. Aun así, en ausencia de necesidades de atención urgente, estoy en mi derecho de no proporcionar tratamiento a un paciente abusivo en lugar de permitir que continúe con un comportamiento que interrumpe la atención de otros pacientes o amenaza mi seguridad o la de otros trabajadores de la salud.
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Limitaciones del ámbito de la práctica
Los médicos no deben proporcionar tratamiento fuera de su ámbito de la práctica. Como cardiólogo, tengo experiencia en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, pero no manejo condiciones no cardíacas. Si un paciente mío con una enfermedad cardíaca me pide analgésicos para una lumbalgia o antibióticos para una infección de oído, debería negarme a proporcionarle este tratamiento porque está fuera de mi ámbito de práctica o experiencia. Sin embargo, debería aconsejarle sobre la mejor manera de proceder, remitiéndole de nuevo a su médico de atención primaria.
Aunque esto pueda ser un inconveniente para mi paciente, el hecho de que yo le proporcione un tratamiento no cardíaco sin estar al día de las directrices y normas de práctica actuales presenta un potencial real de daño. Si prescribo un antibiótico equivocado, por ejemplo, podría retrasar la administración del tratamiento adecuado y exponerlo a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, lo que violaría mi deber como médico de no hacer daño.
Defender los deberes del médico
El tercer contexto en el que los médicos pueden negarse a proporcionar ciertos tratamientos merece un análisis más detallado. Los pacientes buscan la atención de los médicos no sólo para tratar la enfermedad, sino también para promover el bienestar y el florecimiento, y los médicos tienen el deber de proporcionar esta atención en la medida de sus posibilidades. Entre ellos se encuentran los imperativos de respetar la autonomía del paciente, mejorar la calidad de vida y la longevidad cuando sea posible, aliviar el sufrimiento, promover una asignación justa de los recursos médicos y, quizás lo más importante, evitar hacer daño.
Cuando la petición de un paciente entra en conflicto con estos deberes, un médico puede tener que rechazarla, aunque está obligado a hacerlo con amabilidad y una explicación adecuada de los motivos.
Consideremos de nuevo los antibióticos como ejemplo. Si un paciente acude a su médico de atención primaria en busca de tratamiento para un dolor de oído y solicita antibióticos, pero el examen apunta a un proceso vírico y no bacteriano, su médico puede y debe negarse a recetarle antibióticos.
En primer lugar, los antibióticos no son eficaces contra la infección vírica y, por tanto, no aportan ningún beneficio. Además, todos los medicamentos conllevan el potencial de causar efectos secundarios perjudiciales. Prescribir antibióticos en esta situación supondría para el paciente un riesgo ciertamente pequeño de sufrir daños con una probabilidad nula de obtener beneficios.
En segundo lugar, las prescripciones inapropiadas de antibióticos contribuyen al creciente problema de la resistencia a los antibióticos, que causa daños a la sociedad y, por tanto, viola el deber del médico de actuar como administrador de los recursos médicos.
Los opioides ofrecen otro ejemplo. Estos medicamentos pueden proporcionar un potente alivio del dolor, pero su uso puede exponer a los pacientes a un riesgo significativo de abuso y adicción. Por ello, requieren una prescripción juiciosa. No todos los dolores justifican su uso, y no deben recetarse para aplacar a los pacientes si no están indicados, por mucho que se soliciten.
Aunque la negativa de un médico a recetar antibióticos u opioides puede decepcionar a un paciente y dar lugar potencialmente a revisiones negativas de la satisfacción del paciente, los médicos están obligados a no hacer daño y a promover el bienestar por encima de la dudosa métrica de las encuestas de satisfacción. El cliente puede tener siempre la razón, pero el paciente no es un cliente o una clienta.
Hemos visto el péndulo de la ética médica oscilar desde un enfoque de paternalismo benéfico (el médico sabe más) hacia un enfoque de autonomía (el paciente sabe más). Creo que el camino correcto está en el medio. En un encuentro típico con un paciente, después de explicarle mi plan de diagnóstico y tratamiento, le pregunto si tiene sentido y si está de acuerdo. La respuesta suele ser: «¡Doctor, usted es el jefe!», a lo que invariablemente respondo: «Yo soy el experto, pero usted es el jefe».
En otras palabras, los objetivos y valores del paciente deben dictar el tratamiento, mientras que el deber del médico es proponer posibles enfoques que estén en consonancia con esos valores y revisar las opciones para determinar el mejor camino para alcanzar esos objetivos. Los médicos no deben tratar de imponer a los pacientes tratamientos que entren en conflicto con sus valores, y los pacientes no deben tratar de coaccionar a los médicos para que proporcionen tratamientos que son médicamente inapropiados.
Deberes del médico en conflicto
Hay algunas situaciones en las que los deberes profesionales entran inevitablemente en conflicto. Varios estados han legalizado el suicidio asistido por el médico, aunque normalmente con criterios estrictos como la necesidad de que varios médicos confirmen la presencia de una enfermedad terminal y la evaluación psiquiátrica para excluir enfermedades mentales tratables. La ética del suicidio asistido por un médico es controvertida, con argumentos morales de peso en ambos lados de este debate.
Los que están a favor citan el imperativo de respetar la autonomía del paciente o el derecho a la autodeterminación, así como el deber de los médicos de aliviar el sufrimiento. Los que se oponen argumentan que ayudar a un paciente a quitarse la vida viola profundamente el principio de no maleficencia o de evitar el daño. Esta es una situación en la que se puede invocar éticamente la objeción de conciencia. Los médicos pueden negarse éticamente a participar en el suicidio asistido si creen que al hacerlo violan sus deberes profesionales. Dicho esto, deben hacer un esfuerzo de buena fe para remitir al paciente a otro médico que pueda estar más dispuesto a considerar dicha solicitud.
No obstante, no es ético rechazar la solicitud de tratamiento de un paciente simplemente por sus creencias personales, incluida la religión. Al igual que los principios fundacionales de nuestro país, que consagran la separación de la Iglesia y el Estado, la ética médica debe reconocer los límites entre la Iglesia y la medicina.
La teoría moral y jurídica estadounidense ha adoptado tradicionalmente la concepción rawlsiana de la libertad, es decir, la idea de que la libertad individual debe ser respetada y protegida hasta que la acción de un individuo invada la libertad de otro. Por ejemplo, una persona no tiene derecho a actuar de forma violenta contra otra porque esta acción priva al segundo individuo de su derecho a no ser violento. Desde este punto de vista, el término «libertad religiosa» no es sincero, ya que en realidad limita la libertad de los pacientes a recibir atención médica libre de las restricciones de la religión de un médico que sus pacientes pueden o no abrazar.
Aquí hay un ejemplo secular para ilustrar este punto. Soy un pesco-vegetariano que ha elegido seguir una dieta predominantemente vegetal por razones de salud y medioambientales, y también porque me opongo a las prácticas de las granjas industriales que implican el sacrificio de animales para producir carne. Como cardiólogo, mi deber es proporcionar a mis pacientes la mejor atención cardiaca basada en la evidencia. Esto, por supuesto, incluye aconsejarles sobre los importantes beneficios cardiovasculares de una dieta basada en plantas, además de recetarles los medicamentos necesarios. Pero no tengo nada que hacer para tratar de coaccionarles a adoptar mi posición sobre la alimentación tratando de avergonzarles moralmente para que abandonen sus hábitos actuales o negándome a recetar una medicación para reducir el colesterol porque eso permitiría o fomentaría su consumo de carne.
No puedo imaginar que alguien pueda argumentar que sería éticamente permisible para mí negarme a tratar a pacientes que comen carne después de haber tenido un ataque al corazón porque me opongo a sus dietas. Esto sería moralmente (y legalmente) inaceptable. En la misma línea, no es más permisible que los médicos se nieguen o alteren su atención a los pacientes basándose en sus convicciones religiosas.
No es ético que un médico niegue la atención a los pacientes LGBTQ+ por sus objeciones personales sobre a quiénes sus pacientes deciden amar en su vida privada. No es ético negarse a recetar anticonceptivos a personas solteras por objeciones personales o religiosas a las relaciones sexuales prematrimoniales o no procreativas.
El aborto es una cuestión más espinosa porque se puede hacer un argumento metafísico legítimo de que la vida comienza en la concepción y, de forma similar al suicidio asistido por un médico, realizar un aborto podría considerarse una violación del deber del médico de preservar la vida y evitar hacer daño. Sin embargo, obligar a las mujeres a llevar embarazos no deseados viola fundamentalmente su autonomía y, por lo tanto, su condición de persona.
El aborto es una parte esencial de la atención sanitaria, ya que a veces debe realizarse para preservar la salud o la vida de la madre, y en otros casos es necesario para garantizar el derecho de la mujer a la autodeterminación como adulto autónomo. Si bien se debe permitir a los médicos cierta discrecionalidad si realmente creen que realizar un aborto en ciertos casos violaría sus deberes como profesionales de la medicina, aquellos que no estarían dispuestos a realizar abortos bajo ninguna circunstancia por razones religiosas no son adecuados para la atención de la salud reproductiva.
Cuando la objeción no es de conciencia
Si bien hay circunstancias como las que describí anteriormente en las que los médicos pueden y deben negarse a proporcionar tratamiento, la llamada regla de conciencia va demasiado lejos en sus concesiones. Por ejemplo, si una mujer embarazada acude a urgencias por la noche con problemas debido a lo que los médicos consideran posteriormente una complicación del embarazo que pone en peligro su vida y le recomiendan la interrupción del embarazo porque el feto aún no es viable, los miembros del equipo de guardia no pueden negarse moralmente a ayudarla a abortar. En esta situación de urgencia, los retrasos innecesarios en la atención por intentar llamar a personal adicional o remitirla a otro centro pueden causarle un daño irreparable.
No es tarea de un médico decir a sus pacientes cómo deben vivir de acuerdo con su código ético personal, ya sea religioso o laico. Tampoco debe negar el tratamiento a los pacientes simplemente porque no se adhieren a sus normas personales de moralidad. Por el contrario, el deber del médico es promover el bienestar y el florecimiento de los pacientes a través de la aplicación de la medicina basada en la evidencia en la medida de su capacidad profesional. Las creencias personales, religiosas o de otro tipo, no deben interferir con eso.
No hay nada de conciencia en que los médicos se opongan a atender a los pacientes cuando simplemente no estamos de acuerdo con la forma en que nuestros pacientes viven sus vidas. No es ético que los médicos amedrentemos a los pacientes en nombre de nuestras convicciones personales, una flagrante violación de nuestro deber profesional. Nos debemos a nosotros mismos y a nuestros pacientes el mantener nuestra profesión a un nivel más alto.
La doctora Sarah C. Hull es cardióloga de la Facultad de Medicina de Yale y directora asociada de su Programa de Ética Biomédica.