Definición
El nervio mediano es una rama del plexo braquial que inerva la palma y el dorso de parte de la mano. Este nervio mixto lleva información sensorial a la médula espinal y envía señales para el movimiento muscular a zonas específicas de la mano. Una rama importante del plexo braquial, el nervio mediano puede causar dolor, entumecimiento y/o debilidad muscular cuando se comprime o se daña.
Anatomía del nervio mediano
Al observar la anatomía del nervio mediano debemos empezar por el origen. Los dos plexos braquiales en los lados izquierdo y derecho del cuerpo son redes nerviosas que se encuentran donde el cuello se une al hombro. Cada plexo es una reunión de nervios que -en su conjunto- inerva todo el hombro izquierdo o derecho, el brazo y los dedos. La rama del nervio medial se encarga de inervar una parte de la mano.
El plexo braquial tiene cinco raíces en la médula espinal que van desde la quinta vértebra cervical (C5) hasta la primera vértebra torácica (T1). Cuatro de las cinco raíces se fusionan y una permanece separada, dando lugar a tres troncos. Los troncos del plexo braquial se dividen para formar varias divisiones. Una de estas divisiones es el cordón medial.
El cordón medial se ramifica para formar el nervio pectoral medial, dos nervios cutáneos mediales, el nervio cubital y parte del nervio mediano.
Otra división del plexo braquial importante para la anatomía del nervio mediano es el cordón lateral del plexo braquial. El cordón lateral que se origina en un tronco diferente del plexo braquial se fusiona con el cordón medial para formar el nervio mediano.
El nervio mediano recorre la longitud del brazo, inervando la piel (función sensorial) y los músculos (función motora) de la mano. Se ramifica en el codo para inervar los músculos del antebrazo y luego continúa hacia su objetivo principal: la mano.
El nervio se ramifica de nuevo en la base del pulgar (ver más abajo) para formar la rama recurrente del nervio mediano y varias ramas cutáneas digitales. La rama recurrente inerva los músculos thenares de la base del pulgar; las ramas cutáneas digitales inervan los músculos de los dedos índice y medio, así como la mitad de los dedos anulares.
Distribución del nervio mediano
La distribución del nervio mediano se visualiza mejor en lugar de describirse. En la imagen de abajo, el sombreado púrpura pálido muestra cómo este nervio inerva las manos. La mayor parte de la distribución del nervio mediano es palmar.
La distribución sensorial inerva la piel del pulgar, los dedos índice y medio, y aproximadamente la mitad del dedo anular. La función sensorial en todo el resto de la mano es atendida por los nervios cubital y radial -también importantes ramas del plexo braquial.
La distribución motora abarca los músculos superficiales y profundos del antebrazo. Estos músculos esqueléticos son los:
- Pronador teres
- Flexor carpi radialis
- Flexor carpi sublimis
- Interóseo anterior
- Flexor pollicis longus
- Flexor digitorum profundus
- Pronator quadratus
- Músculos del tórax
- Músculos lumbar I y II
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Lesión del nervio mediano
Probablemente el ejemplo más común de lesión del nervio mediano es el síndrome del túnel carpiano. El síndrome del túnel carpiano es el resultado de la compresión del nervio mediano donde pasa por la muñeca, entre el ligamento carpiano transversal y los huesos del carpo. En casos de inflamación, tendinitis o tenosinovitis, este nervio se comprime contra la superficie dura de los huesos del carpo, el ligamento y los tejidos circundantes. La presión continua provoca alteraciones sensoriales (pérdida de sensibilidad, pinchazos, dolor) en la región palmar y debilidad motora en los músculos asociados.
El síndrome del túnel carpiano es uno de los tres trastornos incluidos en el grupo de atrapamiento del nervio mediano, donde la compresión se produce en el codo, el antebrazo o la muñeca. Cuando la compresión se produce en el codo, puede diagnosticarse el síndrome interóseo anterior (SIA). A quienes lo padecen les suele costar hacer el signo de OK.
El atrapamiento del nervio mediano en el antebrazo -síndrome del pronador teres- es el resultado de la compresión del músculo pronador teres del antebrazo. Los constructores y los trabajadores de fábricas que pasan largos periodos martilleando o realizando movimientos repetitivos que requieren una buena entrada de los antebrazos corren un riesgo especial. A diferencia del síndrome del túnel carpiano, el dolor también estará presente cuando se mueva el codo.
El dolor del nervio mediano y la reducción de la amplitud de movimiento no siempre están causados por la compresión. Las fracturas pueden dañar o incluso seccionar un nervio causando dolor e incluso parálisis. Las autolesiones y los intentos de suicidio suelen implicar cortes en las muñecas y en la parte inferior de los brazos: las laceraciones suelen curarse, pero los daños en los nervios pueden no hacerlo.
La radiculopatía cervical causada por un disco vertebral dañado o un estrechamiento de la médula espinal puede comprimir los nervios espinales superiores que forman las raíces del nervio mediano. Sin embargo, múltiples nervios se verán afectados ya que muchas ramas nerviosas comparten una raíz común.
Síndrome del túnel carpiano
El síndrome del túnel carpiano del nervio mediano (STC) es increíblemente común. No todos los médicos están de acuerdo con la causa exacta, pero hay ciertos factores de riesgo. Estos son la diabetes (aumento de los procesos inflamatorios en todo el cuerpo), los movimientos repetitivos de la muñeca, la obesidad, algunos trastornos autoinmunes y el embarazo.
Cuando un paciente acude quejándose de un dolor en el nervio mediano que a menudo no le deja dormir por la noche o le impide utilizar las manos, se requiere el diagnóstico correcto. El diagnóstico implica una prueba de compresión carpiana, en la que se ejerce presión sobre la región del túnel carpiano durante unos segundos. Si el paciente siente pinchazos o dolor, es probable que sufra el síndrome del túnel carpiano. Entonces es importante ver en qué fase se encuentra su trastorno.
La electromiografía (EMG) para el STC examina la actividad eléctrica del músculo esquelético y puede ser un procedimiento doloroso cuando el nervio afectado está dañado. Se inserta una aguja fina (electrodo) en el músculo de la base del pulgar y se pasan impulsos eléctricos a través de ella. El médico puede ver entonces hasta qué punto está afectada la actividad eléctrica.
En las primeras fases, el síndrome del túnel carpiano del nervio mediano puede tratarse con un soporte para la muñeca y evitando los movimientos repetitivos, como teclear. Si no es posible abandonar el trabajo de escritorio, cambiar la altura o la posición del teclado y utilizar ayudas ergonómicas puede aliviar los síntomas. El síndrome del túnel carpiano en su fase inicial rara vez se trata con cirugía, ya que la compresión suele reaparecer con el tiempo; nunca se aconseja una cirugía regular alrededor de los nervios importantes.
La cirugía del síndrome del túnel carpiano puede realizarse como un procedimiento abierto (OCTR) o endoscópico (ECTR). Se prefiere la liberación endoscópica del túnel carpiano. La liberación del ligamento transversal es una operación muy corta. Al cortar el ligamento estirado, se alivia la presión sobre el nervio mediano. La hinchazón postoperatoria puede exacerbar los síntomas del STC durante una o dos semanas, pero las tasas de éxito son altas, especialmente en combinación con un buen cuidado postoperatorio y ejercicios.
La mayoría de los hospitales ofrecen instrucciones conservadoras o de cuidados posteriores para realizar ejercicios de pinzamiento del nervio mediano. Estos movimientos específicos se denominan deslizamientos del nervio mediano y están diseñados para ayudar a impedir que el nervio se adhiera al tejido cicatricial recién formado después de la cirugía del túnel carpiano o para estirar un nervio irritado que (todavía) no ha sido operado.
Los deslizamientos del nervio, a veces llamados hilo dental del nervio, son una serie de movimientos suaves que estiran el nervio. De este modo, el nervio abarcará una mayor parte de su tejido objetivo. Estos ejercicios también pueden reducir el edema y el flujo sanguíneo a la región afectada.
Es extremadamente importante no estirar demasiado durante los ejercicios de deslizamiento del nervio mediano, ya que esto tendrá un efecto contrario, dañando el tejido y aumentando el edema. Como resultado, la compresión y los síntomas asociados empeorarán.
Bloqueo del nervio mediano
El bloqueo del nervio mediano es un procedimiento realizado por un anestesista. Un bloqueo nervioso paraliza temporalmente la mano (bloqueo motor) y elimina toda la sensibilidad (bloqueo sensorial). Las cirugías de la mano extremadamente complejas que antes requerían una anestesia general completa ahora se pueden llevar a cabo pacientes que están totalmente conscientes o ligeramente sedados.
Los bloqueos nerviosos generales son suficientes para la cirugía del túnel carpiano; sin embargo, para los traumas de la mano en los que se ven afectadas zonas más amplias se puede combinar un bloqueo del nervio mediano con un bloqueo del nervio radial y/o cubital. Si es necesario anestesiar los tres, es más sencillo bloquear todo el plexo braquial.
El bloqueo de la muñeca es el tipo más común de bloqueo nervioso utilizado en la cirugía del túnel carpiano. El procedimiento consiste en inyectar cantidades de un anestésico local alrededor del nervio mediano bajo guía ecográfica. Los métodos modernos utilizan un dispositivo eléctrico (véase más abajo) que ayuda al anestesista a inyectar el anestésico lo más cerca posible del nervio.
Una aguja hueca insertada en la zona que rodea el nervio emite impulsos eléctricos. Al observar el movimiento muscular posterior en combinación con una imagen de ultrasonido, el médico evita inyectar directamente en el nervio y causar daños a largo plazo o perforar las numerosas venas y arterias que le suministran oxígeno y nutrientes.
La experiencia no es agradable, pero significa que no se requiere anestesia general. Los bloqueos nerviosos no pueden utilizarse cuando el tejido está infectado o muy inflamado.
Para la cirugía compleja de la muñeca, el antebrazo, y quizás la parte superior del brazo, se aconseja un bloqueo nervioso del plexo braquial. Se insensibiliza todo el brazo y el hombro. En este caso, todos los nervios del brazo se ven afectados. Como los torniquetes se utilizan durante la cirugía de la mano y el brazo, un bloqueo más amplio también aliviará cualquier dolor que un torniquete apretado produzca con el tiempo.
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