Indicaciones para la realización de pruebas
Riesgo de infección latente
Las personas que tienen un riesgo elevado de contraer la tuberculosis deben someterse a pruebas de laboratorio. Entre las personas con riesgo elevado se encuentran las que han pasado tiempo con alguien que tiene la enfermedad de la tuberculosis, las que proceden de un país en el que la tuberculosis es común, los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes de alto riesgo, los bebés y adolescentes que han estado expuestos a adultos de alto riesgo o las personas que trabajan en entornos de alto riesgo, como centros penitenciarios o centros de atención a largo plazo. Muchas instituciones exigen que se realicen pruebas de LTBI antes de trabajar o matricularse.
Sospecha de tuberculosis activa
Las personas con sospecha clínica de enfermedad tuberculosa deben someterse a pruebas diagnósticas. Se debe sospechar de tuberculosis pulmonar en personas que experimentan tos durante más de 3 semanas, hemoptisis o dolor en el pecho. Otros síntomas de la enfermedad de la tuberculosis son la pérdida de peso inexplicable, la pérdida de apetito, los sudores nocturnos, la fiebre o la fatiga.
Pruebas de laboratorio
Pruebas para detectar la infección latente
Las pruebas de TB investigan la presencia de la bacteria MTB en un individuo midiendo la respuesta inmunitaria. Se utilizan dos tipos principales de pruebas para determinar la presencia de la LTBI: pruebas cutáneas y sanguíneas. Las pruebas de cribado no pueden diferenciar entre la ITBL y la enfermedad de la tuberculosis y no deben utilizarse en pacientes con síntomas de enfermedad activa. Por lo general, las pruebas de cribado no deben utilizarse para analizar a personas con un bajo riesgo de sufrir una LTBI o una enfermedad tuberculosa. La prueba cutánea de la tuberculina (TST) o la prueba de liberación de interferón-γ (IGRA) pueden utilizarse indistintamente para las personas con un riesgo moderado o alto de infección, aunque la evaluación clínica puede ayudar a determinar que una prueba es más adecuada para una situación específica.
Prueba cutánea de tuberculina de Mantoux
La TST se realiza inyectando tuberculina en la parte inferior del brazo. La reacción debe evaluarse en una segunda cita 2-3 días después de la inyección inicial. Un resultado positivo indica la presencia de MTB. Un resultado negativo indica que la infección por TB es poco probable. La TST es la prueba preferida para los niños de 5 años o menos que tienen un alto riesgo de infección y de progresión de la enfermedad. No se recomienda la realización de la prueba de la tuberculina a las personas que han sido vacunadas contra la tuberculosis con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) debido al mayor riesgo de obtener resultados falsos positivos. Las personas que hayan tenido una reacción grave a una prueba TST anteriormente deben someterse a la prueba IGRA en futuras evaluaciones.
Prueba de sangre de liberación de interferón-γ
Las pruebas IGRA miden la respuesta inmunitaria a la MTB. La prueba IGRA es preferible en individuos que pueden tener dificultades para volver a una cita de seguimiento y en aquellos que han recibido BCG como vacuna o para la terapia del cáncer. La prueba IGRA es relativamente rápida y no requiere una cita de seguimiento para determinar los resultados. Sin embargo, los IGRA no deben utilizarse en niños de 5 años o menos.
Pruebas para la tuberculosis activa
El diagnóstico definitivo de la tuberculosis activa requiere la confirmación bacteriológica. Para la TB pulmonar, el tipo de muestra preferido es el esputo recién expectorado; se prefiere un volumen de 5-10 mL, pero las pruebas pueden realizarse con volúmenes tan bajos como 3 mL. Si el paciente no produce espontáneamente esputo, también se acepta el esputo inducido. El tipo de muestra recomendado varía para la tuberculosis extrapulmonar. Para una evaluación médica completa y precisa, las muestras deben ser analizadas con una combinación de las pruebas descritas a continuación. Estas pruebas generalmente se solicitan de forma simultánea.
Pintura de bacilos ácido-resistentes
Para todos los pacientes con sospecha de TB pulmonar, los CDC recomiendan realizar una frotis de bacilos ácido-resistentes (AFB) en tres muestras de esputo diferentes. Un frotis de BSA positivo puede indicar la presencia de TB, pero no confirma la infección por MTB. Esto se debe a que algunas micobacterias no tuberculosas (MNT) también son acidorresistentes. Los frotis de AFB son pruebas rápidas de primera línea, y sus resultados se correlacionan con la probabilidad de transmisión de la TB, pero la identificación precisa de las especies requiere resultados positivos de cultivo o NAAT.
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
Los CDC recomiendan realizar una NAAT en la muestra respiratoria inicial de los pacientes con sospecha de TB pulmonar. Las NAAT son rápidas y altamente específicas, aunque a menudo son menos sensibles que el cultivo. A diferencia del frotis de BSA, la NAAT puede distinguir la BTI de la MNT. Un resultado positivo de la NAAT con o sin un frotis de BSA positivo se considera evidencia suficiente para el diagnóstico de la TB.
La NAAT y otras pruebas moleculares (como la secuenciación) pueden detectar varios genes de resistencia a los medicamentos. Se recomiendan las pruebas moleculares para la identificación rápida de la resistencia y la susceptibilidad a los fármacos. Los resultados de las pruebas de diagnóstico y los antecedentes del paciente deben tenerse en cuenta a la hora de considerar qué NAAT es la más adecuada.
Cultivo
El cultivo de micobacterias es una prueba recomendada para el diagnóstico de la TB, y un cultivo positivo se considera confirmatorio. Los CDC recomiendan que se realicen cultivos en todas las muestras, independientemente de los resultados del frotis de BSA. Sin embargo, debido al tiempo relativamente largo que tarda el cultivo (hasta 6-8 semanas), no siempre es necesario un cultivo positivo para iniciar o continuar el tratamiento. Una vez que se detecta el crecimiento, se puede realizar la identificación de la especie si es necesario.
Una vez que se confirma el crecimiento de MTB, se deben realizar pruebas de susceptibilidad a los fármacos. Las pruebas de susceptibilidad a los fármacos basadas en cultivos se consideran el estándar de oro para identificar la tuberculosis resistente a los fármacos. Como mínimo, debe evaluarse la sensibilidad a la isoniazida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol. Al igual que en el diagnóstico, el cultivo es la prueba más sensible y específica para dilucidar la farmacorresistencia y la susceptibilidad, pero está limitada por su tiempo de respuesta relativamente largo. Los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento o que siguen teniendo resultados positivos en los cultivos después de 3 meses de terapia deben repetir las pruebas de resistencia y susceptibilidad a los fármacos.
Pruebas para la tuberculosis extrapulmonar
Para evaluar la tuberculosis extrapulmonar se debe utilizar un frotis de BSA, un cultivo y una prueba NAAT, pero la selección del tipo y la cantidad de muestra requiere una evaluación clínica.