Por Martin Coster, DVM, MS, DACVO
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La palabra «catarata» deriva de la palabra griega que significa catarata, por lo que es apta como término para designar un cristalino opaco y blanqueado que impide el paso de la luz (puede leerse una discusión más completa aquí). El cristalino es esencialmente una bolsa de proteínas, con fibras de lente que residen dentro de una cápsula definida (una membrana basal modificada). Al igual que cuando se cocina una clara de huevo, los cambios en la estructura y la orientación de las fibras del cristalino, normalmente paralelas, hacen que la luz se refleje en la superficie, en lugar de transmitirse a la retina. Las cataratas se clasifican normalmente en etapas: incipiente (<10%), inmadura (10-90+%), madura (completa, figura 1) e hipermadura (completa pero con reabsorción del cristalino, con arrugas en la cápsula del cristalino y opacidades refractivas del cristalino). El deterioro visual puede ser el resultado de casi cualquier etapa de la catarata (por ejemplo, una pequeña catarata en la cápsula del cristalino axial y posterior estará directamente en la trayectoria de los rayos de luz centrales más importantes), aunque obviamente las cataratas más completas provocan un mayor deterioro visual.
En el perro, la causa más común de cataratas es la predisposición genética, con más de 90 razas identificadas como predispuestas. Otras causas comunes de las cataratas caninas son la diabetes mellitus, la edad (catarata «senil»), los traumatismos, la uveítis, el glaucoma, la atrofia progresiva de la retina y la luxación del cristalino… en otras palabras, cualquier condición que afecte al equilibrio del flujo del humor acuoso hacia el cristalino puede dar lugar a un desajuste metabólico de las fibras proteicas del cristalino y, por tanto, a la formación de cataratas.
En los diabéticos, el 50% de los perros desarrollarán cataratas a los 6 meses del diagnóstico, el 75% al año y el 80% a los 16 meses (Beam et al, 1999). Por lo tanto, es extremadamente importante en esta enfermedad educar a los clientes, vigilar el cristalino para detectar la formación de cataratas y remitir a los pacientes en el momento adecuado. Por lo general, la mayoría de los oftalmólogos veterinarios prefieren intervenir lo antes posible en el proceso (en el momento del diagnóstico, o incluso antes del diagnóstico de cataratas en el caso de condiciones predisponentes como la diabetes). Dado que las cataratas diabéticas suelen desarrollarse en la periferia del cristalino, pueden ser difíciles de detectar sin una dilatación iatrogénica y una cuidadosa evaluación biomicroscópica con lámpara de hendidura.
Cuando se desarrollan cataratas, se recomiendan gotas antiinflamatorias tópicas (como el diclofenaco no esteroideo y el flurbiprofeno, o en casos más graves los esteroides acetato de prednisolona y dexametasona) para reducir la uveítis inducida por el cristalino, que puede ser la causa principal de muchas otras secuelas como el glaucoma y el desprendimiento de retina. Incluso si no se opta por la cirugía de cataratas, se debe continuar con los antiinflamatorios tópicos de por vida. Una reciente revisión retrospectiva mostró que el «fracaso» (ceguera, aunque también se contabilizaron las eutanasias y las muertes) de un ojo era más probable en los ojos no tratados (8 de 8) que en los tratados médicamente (20 de 35, el 57%). Sin embargo, los ojos tratados quirúrgicamente tuvieron la tasa de fracaso más baja (7 de 34, 21%).
La extracción quirúrgica de las cataratas sigue siendo el enfoque de referencia, y suele recomendarse cuando las cataratas son inmaduras, ya que el cristalino será más blando y fácil de extraer. Algunos optan por esperar, con un seguimiento cuidadoso, hasta que la catarata inmadura esté causando un deterioro visual notable, aunque la adaptación al entorno doméstico puede enmascarar la gravedad del deterioro. Una investigación reciente, presentada en la conferencia del Colegio Americano de Oftalmólogos Veterinarios en 2012, sobre las opciones no quirúrgicas para las cataratas diabéticas sugiere que el suplemento visual Ocu-GLO puede retrasar el desarrollo (Williams & Colitz, 2012, Abstract #119). Sin embargo, esto es sólo un hallazgo preliminar y no revisado por pares. Mientras tanto, un inhibidor tópico de la aldosa reductasa se ha mostrado prometedor para reducir la formación de cataratas en los diabéticos, al detener la vía enzimática que conduce al gradiente osmótico responsable de la imbibición del cristalino (Kador et al, 2010). Cuando este fármaco, Kinostat™, reciba la aprobación de la FDA, el tratamiento de las cataratas diabéticas podría revolucionarse. Sin embargo, el coste y la frecuencia diaria de por vida que requiere este fármaco pueden limitar su aplicación clínica, dejando la cirugía de cataratas como el enfoque más eficiente para el manejo de los casos.
Antes de la extracción de las cataratas, el oftalmólogo realiza una evaluación exhaustiva de la retina. Un electrorretinograma (ERG) mostrará la actividad funcional de la retina (Figuras 2 & 3).
Figura 2: Electrorretinografía realizada para una catarata diabética; hay un electrodo de lente de contacto en la córnea, un electrodo subcutáneo visible y la fuente de luz (sonda amarilla).
Figura 3: Trazado del electrorretinograma, mostrando una forma de onda normal. La amplitud de la onda b (4-3; el pico más grande) era de 208µV; generalmente cualquier valor superior a 100µV se considera sano. Este perro fue operado con éxito de cataratas.
La ultrasonografía ocular se realiza para confirmar la integridad estructural de la retina, descartando un desprendimiento de retina preexistente (Figuras 4 & 5). En Angell Animal Medical Center, la ERG y la ecografía ocular se realizan bajo sedación.
Figura 4 – Ecografía ocular de un ojo con cataratas (la córnea está en la parte superior de la imagen, la retina en la parte inferior). La retina no está desprendida; este ojo fue operado con éxito de cataratas.
Figura 5 – Ecografía ocular de un ojo con desprendimiento de retina (la retina es la estructura en forma de V en el vítreo). Este ojo no era candidato a la cirugía. (Esta vista oblicua del globo no muestra claramente el cristalino; la córnea está en la parte superior de la imagen.)
En ojos con retinas sanas, se puede elegir la cirugía de cataratas. La cirugía de cataratas moderna utiliza una sonda de facoemulsificación ultrasónica para romper y extraer el cristalino a través de una pequeña incisión de ~3mm. A continuación, se implanta una lente intraocular (LIO), hecha de acrílico, en la mayoría de los casos para mejorar la capacidad de enfoque (para ver un vídeo de una reciente operación de cataratas realizada por el Dr. Coster, haga clic aquí). Para conocer la historia de los avances en la cirugía de cataratas, véase Bellan, 2008, y para conocer el desarrollo de las LIO por Sir Harold Ridley, Apple, 2006.
Un avance reciente en la cirugía de cataratas consiste en el tratamiento de la subluxación del cristalino con un dispositivo quirúrgico denominado anillo de tensión capsular (véase aquí un implante reciente realizado por el Dr. Coster). A menudo, la decisión de implantar un CTR se toma intraoperativamente, y los CTR han permitido la colocación de LIOs en ojos que de otro modo no los habrían recibido, mejorando la visión funcional.
En el postoperatorio, la cirugía de cataratas se considera generalmente que tiene una excelente tasa de éxito en la restauración de la visión, normalmente del 90-95% en el período postoperatorio inmediato. Numerosos artículos revisados por expertos han examinado las tasas de éxito y complicaciones tras la cirugía de cataratas por facoemulsificación en el perro, y en la Tabla 1 se ofrece un resumen. Además, el presente autor realizó un metanálisis de los datos disponibles de estos estudios, que se presentan en la Tabla 1.
| Año | 1987 | 1991 | 1996 | 2000 | 2001 | 2005 | 2006 | 2006 | 2011 | Ponderado | Autor | Miller | Davidson | Smith | Biros | Lannek | Johnstone | Sigle | Appel | Klein | Meta-Análisis |
| No. perros | 56 | 182 | 88 | 220 | 154 | 143 | 172 | 108 | 103 | 1226 | No. ojos | 82 | 296 | 139 | 346 | 244 | 290 | 203 | 179 | 1779 | Visión (%) | 71-94 | 95 | 87 | 80-95 | 92 | 83 | 86% | POH (%) | 38 | 49 |
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| 25% |
Uveítis (%) |
15 |
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| 16 |
9% |
PCO (%) |
11 |
65 |
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| 60% |
Glaucoma (%) |
4.8 |
3 |
| 16.8 |
14 |
11 |
12,4 |
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6.7 |
11% |
RD (%) |
4,8 |
4.7 |
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| 1-2 |
| 8.4 |
4% |
Sangrado (%) |
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2 |
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| 2 |
| 12 |
5% |
Opacidad corneal (%) |
29 |
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2 |
| 19 |
9.5% |
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Tabla 1: Resumen de 9 revisiones principales sobre las tasas de éxito y complicaciones tras la cirugía de cataratas por facoemulsificación en el perro. Los espacios en blanco indican que los datos no estaban disponibles en el artículo publicado. El presente autor realizó un metanálisis ponderado con los datos disponibles. POH, hipertensión ocular postoperatoria; PCO, opacificación capsular posterior; RD, desprendimiento de retina.
El glaucoma y el desprendimiento de retina son las complicaciones postoperatorias potenciales más significativas, debido a la ceguera subsiguiente. La hipertensión ocular postoperatoria es, por lo general, un aumento transitorio y tratable de la presión ocular, y es la razón por la que hospitalizamos a nuestros pacientes en el Angell, para su control durante la noche después de la cirugía. La tasa de uveítis reportada se refiere a la uveítis clínicamente significativa, ya que la gran mayoría de los pacientes con cataratas tendrán inflamación postoperatoria en alguna medida.
La opacificación capsular posterior («después de la catarata») de la cápsula del cristalino remanente es un fenómeno muy común, pero rara vez es clínicamente significativo en la opinión de este autor. La hemorragia intraocular y la opacificación corneal son de importancia variable.
En un estudio sobre la satisfacción de los clientes tras la cirugía de cataratas (Appel et al, 2006), a los 12 meses de seguimiento, el 81% de los propietarios estaban satisfechos con su decisión de realizar la cirugía (mientras que el 95% de los clínicos evaluadores estaban satisfechos con el resultado visual del perro). Los motivos de insatisfacción incluían la pérdida de visión evaluada por el propietario (8%), el control de la diabetes (3%), la percepción de una mala relación calidad-precio (1%) y procesos neoplásicos no relacionados (2%). «Los propietarios insatisfechos eran significativamente más propensos a informar de que la explicación de los riesgos y complicaciones antes de la cirugía era inadecuada». Sin embargo, los propietarios insatisfechos tampoco volvieron para el seguimiento, que es un componente esencial del éxito.
En conclusión, la cirugía de cataratas es un procedimiento electivo que ofrece una alta tasa de éxito en la restauración de la visión de los ojos comprometidos. Se recomienda la participación de un oftalmólogo lo antes posible en el proceso de cataractogénesis, para que se pueda realizar una adecuada educación del cliente, un seguimiento y una intervención médica y quirúrgica oportuna, maximizando el éxito.
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