Cuando estaba a punto de graduarme en la facultad de medicina de Bonn, Alemania, en mayo de 1991, y me preparaba para empezar la residencia en un gran centro de nefrología en Nuremberg, Alemania, uno de mis mentores me dijo que debía pensármelo dos veces antes de elegir la nefrología como carrera porque la diálisis pronto quedaría obsoleta y sería sustituida por riñones artificiales implantables o portátiles. Otro mentor me dijo que, con el aumento de los inhibidores de la ECA y los nuevos datos que demostraban que estos agentes podían ralentizar la enfermedad renal, no habría insuficiencia renal en el futuro. De todos modos, me hice nefrólogo, primero en Alemania y luego en Estados Unidos.
Ahora, 30 años después, la diálisis se ha expandido enormemente en Estados Unidos y Europa, y su uso se está expandiendo exponencialmente en economías emergentes como India, China y Brasil. Algunos estudiantes de medicina y residentes me preguntaron recientemente si hay algún futuro en la nefrología si la diálisis se disipara pronto. Mi respuesta es que no es probable que la diálisis quede obsoleta -a pesar de los avances como los inhibidores de SGLT2 que han demostrado ralentizar la progresión de la enfermedad renal- y que la nefrología va mucho más allá de la terapia de sustitución renal.
Las tendencias recientes a evitar o suspender la diálisis se han visto acentuadas por los perversos incentivos financieros para reducir la duración de la estancia hospitalaria y evitar los reingresos de 30 días de los pacientes con problemas renales. Los nefrólogos pueden sentirse presionados para sacar a sus pacientes de diálisis y trasplante renal de las camas necesarias de la unidad de cuidados intensivos (UCI) mediante la interrupción de la medicación inmunosupresora o la retirada brusca de la diálisis para acelerar la transición al hospicio. Los pacientes y sus familiares pueden sentirse coaccionados por los equipos médicos para que elijan la vía del final de la vida que se les presenta como la mejor opción. Hay otras opciones disponibles para aliviar la presión para reducir la duración de la estancia hospitalaria y evitar los reingresos. Entre ellas se encuentran las medidas conservadoras que pueden retrasar la necesidad de diálisis entre los pacientes con enfermedad renal crónica, como las modificaciones de la dieta y el estilo de vida.<sup></sup>
En virtud de una orden ejecutiva presidencial emitida en julio de 2019 (la Iniciativa para el Avance de la Salud Renal en Estados Unidos), el Departamento de Salud y Servicios Humanos espera lograr una disminución del 25% en la incidencia de la enfermedad renal terminal para 2030. Sería en contra de la elección y la esperanza de muchos pacientes que esto se logre, al menos en parte, orientando a los pacientes hacia los cuidados paliativos y de apoyo en lugar de la diálisis.
Cada vez que un paciente a mi cargo expresa sus pensamientos de dejar la terapia para morir, dedico un tiempo extra a discutir todas las opciones. Explico a los pacientes y a sus familias por qué puede que aún no sea el momento de abandonar. Les digo a mis pacientes que, mientras yo esté cerca, ustedes también lo estarán, si así lo deciden.
Kam Kalantar-Zadeh, MD, PhD, MPH Profesor & Jefe de la División de Nefrología, Hipertensión & Trasplante de riñón Escuela de Medicina de UC Irvine, Orange, CA Twitter/Facebook: @KamKalantar