US Pharm. 2014;39(11):38-41.
ABSTRACT: La sindrome da astinenza da alcol (AWS) può verificarsi quando un individuo smette o anche riduce significativamente il consumo di alcol dopo un periodo prolungato di utilizzo. I sintomi lievi possono verificarsi entro poche ore dall’ultima bevuta e, se non trattati, possono progredire verso sintomi più gravi e pericolosi per la vita. A seconda della gravità dei sintomi di astinenza, i pazienti possono essere trattati in regime di ricovero o ambulatoriale. La farmacoterapia è spesso necessaria per trattare i pazienti con AWS per gestire i sintomi dell’astinenza, prevenire la progressione verso gravi complicazioni, e collegare questi pazienti al trattamento per mantenere il recupero a lungo termine. Anche se una varietà di farmaci ha una certa utilità nel trattamento di questo disturbo, le benzodiazepine rimangono gli agenti di scelta.
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5) combina l’abuso di alcol e la dipendenza da alcol nella nuova definizione di disturbo da uso di alcol (AUD).1 Secondo il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), i disturbi da uso di alcol sono condizioni mediche che si verificano in pazienti che sperimentano disagio o danni legati al loro consumo di bevande alcoliche. Circa la metà dei pazienti con dipendenza da alcol svilupperà sintomi clinicamente rilevanti di astinenza. Conseguenze più gravi dell’astinenza da alcol, in particolare convulsioni o delirium tremens (DTs), si verificano nel <5% dei pazienti dipendenti dall’alcol.2
Il 2012 National Survey on Drug Use and Health ha riportato che il 7,2% degli adulti (17 milioni di persone di età ³18 anni) aveva un AUD.3,4 All’interno di questo gruppo, il 24,6% ha riferito di aver fatto binge drinking nell’ultimo mese, mentre il 7,1% ha riferito di aver bevuto pesantemente durante questo periodo.5 Il binge drinking è definito come “un modello di consumo che porta i livelli di concentrazione di alcol nel sangue a 0,08 g/dL”; cioè, di solito 5 drink per gli uomini e 4 drink per le donne entro 2 ore.6 Il bere pesante è definito come “bere 5 o più drink nella stessa occasione in ciascuno dei 5 o più giorni negli ultimi 30 giorni. “6 Forse più significativamente, quasi 900.000 adolescenti (tra i 12 e i 17 anni) avevano un AUD.7
SCREENING DEI PAZIENTI PER L’ABUSO DI ALCOOL
La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda lo screening di tutti i pazienti adulti per l’abuso di alcol.8 Tre strumenti principali dovrebbero essere presi in considerazione: l’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), l’AUDIT-Consumption abbreviato (AUDIT-C) e lo screening con domande singole. Per esempio, la NIAAA suggerisce di chiedere ai pazienti: “Quante volte nell’ultimo anno ha bevuto 5 (per gli uomini) o 4 (per le donne e tutti gli adulti di età superiore ai 65 anni) o più drink in un giorno? “8 Un altro strumento di screening comunemente usato è il questionario CAGE (Cut-Down, Annoyed, Guilty, and Eye-Opener).9 Tutti questi sono test convalidati che i medici possono utilizzare in ambito ambulatoriale per valutare i pazienti per l’abuso di alcol.
Selezionare i pazienti per l’abuso di alcol può essere illuminante e vantaggioso per alcuni pazienti nel cambiare le loro abitudini di consumo prima che insorgano complicazioni come la sindrome da astinenza da alcol (AWS). Valutare i pazienti in questo modo permette ai medici di fornire consulenza a coloro che si impegnano in modelli di consumo rischiosi.
SINDROME DA RITIRO DI ALCOOL
I soggetti che hanno bevuto pesantemente per un lungo periodo di tempo e riducono significativamente il loro consumo di alcol o si fermano bruscamente possono sviluppare la AWS.10 Questa sindrome può essere diagnosticata se un paziente sperimenta uno qualsiasi dei due seguenti sintomi dopo la riduzione o la sospensione dell’uso di alcol: iperattività autonoma (es, sudorazione o frequenza cardiaca > 100 bpm); aumento del tremore delle mani; insonnia; nausea o vomito; allucinazioni o illusioni transitorie visive, tattili o uditive; agitazione psicomotoria; ansia; o crisi tonico-cloniche.1,11
La AWS consiste di tre o quattro (a seconda della fonte) stadi di gravità, che si basano sui sintomi che il paziente sta sperimentando.10,12 Gli stadi 1 e 2 dell’astinenza sono caratterizzati da sintomi più lievi, che possono indurre un paziente non ancora in trattamento a ricominciare a consumare alcolici.5 Lo stadio 3 è caratterizzato da sintomi simili con un aumento della gravità e l’aggiunta di convulsioni.13 Lo stadio 4 comprende i sintomi precedenti insieme al DT. I sintomi primari del DT consistono in diaforesi, febbre, incubi, agitazione, confusione globale, disorientamento, allucinazioni visive e uditive, e complicazioni cardiovascolari e metaboliche.10,13 Il tasso di mortalità per i pazienti che sperimentano il DT è stato riportato dall’1% al 15%.12,14
Patofisiologia
Due neurotrasmettitori nel cervello sono influenzati dal consumo cronico di alcol e giocano un ruolo importante nella AWS. L’acido gamma-aminobutirrico (GABA) è il principale neurotrasmettitore inibitorio e il glutammato è il principale neurotrasmettitore eccitatorio. Insieme questi neurotrasmettitori mantengono l’equilibrio neurochimico nel cervello. La presenza di alcol inibisce la funzione del recettore N-metil-d-aspartato (NMDA), portando agli effetti sedativi e ansiolitici dell’alcol così come alla memoria compromessa e alla generazione di crisi potenzialmente pericolose per la vita.13,15 Durante l’astinenza, i livelli di GABA diminuiscono al di sotto della capacità normale, che alla fine porta all’iperattività del sistema nervoso. Allo stesso tempo, viene attivato il glutammato, che a sua volta aumenta la funzione dei recettori NMDA.12,13
Un processo noto come kindling è stato proposto per spiegare la diminuzione del tempo di insorgenza e l’aumento della gravità dei sintomi nei pazienti che sono stati sottoposti a ripetuti episodi di astinenza. Questo è legato ai frequenti cambiamenti nei recettori GABA e NMDA come descritto sopra.11,12
Valutazione dell’astinenza da alcol
La scala Clinical Institute for Withdrawal Assessment for Alcohol-revised (CIWA-Ar) è uno strumento validato per valutare la gravità dell’AWS.16 Questo strumento è usato per monitorare i segni e i sintomi dell’astinenza e valutare la necessità di farmaci. La CIWA-Ar elenca 10 segni e sintomi di astinenza che possono essere quantificati per valutare la gravità della sindrome. Questi includono nausea e vomito, disturbi uditivi, mal di testa, disturbi tattili, sudorazioni parossistiche, agitazione, tremore, disturbi visivi, orientamento e annebbiamento del senso, e ansia. Nove dei 10 segni e sintomi possono essere valutati in gravità da 0 a 7 e uno da 0 a 4. Il massimo punteggio possibile è 67. Un punteggio di 8 sterline indica un’astinenza assente o molto lieve; da 9 a 14 indica un’astinenza lieve; da 15 a 20 indica un’astinenza moderata; e un punteggio di > 20 indica un’astinenza grave.10
Il trattamento
I pazienti che soffrono di AWS possono essere trattati in ricovero o in ambulatorio a seconda della gravità dell’astinenza. Per i pazienti con AWS lieve o moderata, un setting ambulatoriale rispetto al ricovero può essere relativamente sicuro ed efficace, avere costi inferiori ed essere accettabile a causa del ridotto impatto sulla vita personale del paziente.10,17 Le controindicazioni al trattamento ambulatoriale includono risultati di laboratorio anormali, assenza di una rete di supporto, malattia acuta, alto rischio di DT, storia di crisi di astinenza, condizioni mediche croniche scarsamente controllate, gravi condizioni psichiatriche inclusa l’ideazione suicida, gravi sintomi di astinenza da alcol o abuso di altre sostanze.17-19
Trattamento
Gli obiettivi del trattamento dell’AWS sono quelli di gestire i segni e i sintomi dell’astinenza da alcol, prevenire la progressione verso gravi complicazioni mediche, e collegare i pazienti al trattamento per mantenere il recupero a lungo termine.10 I pazienti con sintomi molto lievi possono aver bisogno solo di cure di supporto, mentre i pazienti con sintomi da moderati a gravi possono richiedere un intervento farmacologico.19
Sostegno nutrizionale
A causa della probabilità di carenze nutrizionali nei pazienti con AWS, dovrebbe essere fornito un supporto nutrizionale, come tollerato. Come parte di questo supporto, la tiamina e l’acido folico dovrebbero essere somministrati di routine. Si raccomanda un’integrazione di acido folico di 1 mg al giorno. L’integrazione di tiamina previene lo sviluppo dell’encefalopatia di Wernicke, e un dosaggio di 100 mg al giorno dovrebbe essere somministrato a tutti i pazienti.10 Nei casi in cui si sospetta l’encefalopatia di Wernicke, si raccomanda di somministrare vitamine ad alta potenza con 500 mg di tiamina per via endovenosa tre volte al giorno per 3 giorni.20
L’integrazione di magnesio è stata anche raccomandata poiché è stato dimostrato che i livelli sierici di magnesio sono bassi durante l’astinenza da alcol. Tuttavia, i livelli di magnesio sembrano tornare spontaneamente alla normalità quando l’AWS si avvicina alla conclusione. Inoltre, l’integrazione di magnesio non ha dimostrato alcun beneficio nel trattamento dell’AWS.19
Terapia farmacologica
Benzodiazepine: Le benzodiazepine sono preferite e sono considerate il trattamento di prima linea nei pazienti con AWS.15,17 Questi agenti riducono i sintomi dell’astinenza, comprese le crisi e aiutano a prevenire la progressione dei sintomi.10,15 Le benzodiazepine ad azione lunga e intermedia sono usate per trattare l’AWS. Gli agenti ad azione lunga includono clordiazepossido (emivita dei metaboliti attivi da 14 a 100 ore) e diazepam (30-100 ore). Gli agenti ad azione intermedia sono il lorazepam (emivita di 12 ore), l’oxazepam (5-15 ore), e l’alprazolam (6-26 ore).21 Non ci sono forti prove che un farmaco sia superiore nel trattamento dell’AWS. Tuttavia, si ritiene che le benzodiazepine ad azione prolungata possano fornire un effetto di astinenza più dolce rispetto a quelle intermedie.10,17 Nei pazienti con ridotta funzione epatica, compresi gli anziani, gli agenti ad azione intermedia possono essere più sicuri perché non hanno metaboliti attivi. Inoltre, questi agenti hanno un ridotto potenziale di sedazione e depressione respiratoria.13,19 I dosaggi devono essere individualizzati per controllare i sintomi del paziente e, nel caso di astinenza da alcol resistente, possono essere necessarie dosi molto elevate, sebbene la depressione respiratoria possa essere una complicazione.13
Ci sono due regimi distinti ampiamente utilizzati per la somministrazione di benzodiazepine per l’AWS, uno schema a dose fissa e uno schema di dosaggio azionato dai sintomi (TABELLA 1).10,13,22 Lo schema a dose fissa utilizza dosi specifiche a intervalli regolari, anche se consente di somministrare dosi aggiuntive secondo necessità per controllare ulteriormente i sintomi.22 Il regime sintomo-triggered utilizza benzodiazepine da somministrare solo quando il paziente ha sintomi significativi rappresentati da un punteggio CIWA-Ar >9. Gli studi hanno dimostrato che il regime basato sui sintomi può ridurre l’uso dei farmaci e accorciare la durata del trattamento.23,24
In uno studio di Daeppen et al che confronta il dosaggio azionato dai sintomi con quello a programma fisso usando oxazepam per trattare l’astinenza da alcol, la durata media della terapia e la dose totale di oxazepam è stata rispettivamente di 20 ore contro 62,7 ore e 37,5 mg contro 231,4 mg, senza differenze nel comfort del paziente.23 Questo studio ha esaminato solo il trattamento ospedaliero.
Altri trattamenti farmacologici: Gli agenti neurolettici come le fenotiazine e l’aloperidolo possono ridurre la gravità di alcuni effetti dell’astinenza e possono essere utili nei pazienti con agitazione incontrollata, sebbene ci siano pochi dati clinici controllati a sostegno del loro uso. Inoltre, non sono efficaci come le benzodiazepine nel bloccare il delirio e le convulsioni.19
Ci sono alcuni dati che suggeriscono che gli anticonvulsivanti come la carbamazepina, l’oxcarbazepina e il divalproex possono essere utili nel trattamento della dipendenza da alcol riducendo il desiderio di alcol e nel trattamento dell’AWS attraverso il suo effetto anti-accensione.25-27 Ironicamente, questi agenti non hanno impedito i DT o le crisi.10 In uno studio, il gabapentin si è dimostrato efficace nel trattamento dell’AWS rispetto al lorazepam. Inoltre, sembrava ridurre il desiderio di alcol dopo l’astinenza.28 Come per gli altri anticonvulsivanti, sono necessari ulteriori studi controllati.
Barbiturici e propofol sono stati pubblicizzati come efficaci nei pazienti con DT refrattari.29,30 Anche se i barbiturici sono molto economici, sono stati condotti pochi studi controllati.Inoltre, aumentano il rischio di depressione respiratoria quando sono combinati con l’alcol.19 Sono disponibili pochi dati sull’uso del propofol. Tuttavia, uno dei principali svantaggi del suo uso è il suo costo elevato.30 Il baclofen, un analogo strutturale del GABA usato come rilassante dei muscoli scheletrici, è stato valutato come trattamento per l’AWS. Gli autori hanno riferito che il baclofen era efficace quanto il diazepam nel trattamento dell’AWS e mostra promesse come opzione di trattamento.31
Tuttavia, sono necessari più studi clinici controllati per misurare l’efficacia delle nonbenzodiazepine nel trattamento dell’AWS e dell’AUD. Fino a quando non saranno disponibili più dati a sostegno dell’uso di altri agenti rispetto alle benzodiazepine, queste ultime rimarranno il trattamento di scelta. I farmaci usati nel trattamento dell’AWS sono riassunti nella TABELLA 2.
Terapia aggiuntiva: La terapia aggiuntiva può avere bisogno di essere aggiunta alla terapia con benzodiazepine a seconda della presentazione del paziente. I beta-bloccanti e l’agonista alfa-adrenergico clonidina possono essere aggiunti per ridurre i sintomi adrenergici come abbassare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca e ridurre i tremori. Tuttavia, essi non prevengono le convulsioni o il delirio.32 Le opzioni di trattamento possono includere uno qualsiasi degli altri agenti discussi in precedenza. La scelta dell’agente da usare si basa sui segni e sintomi specifici che vengono presi di mira. È importante notare che questi agenti aggiuntivi non dovrebbero essere raccomandati come monoterapia nel trattamento dell’AWS.10
MONITORAGGIO
La gravità dei sintomi del paziente guida la frequenza del monitoraggio. Quelli trattati come pazienti ricoverati possono essere inizialmente monitorati e valutati più volte al giorno fino al miglioramento dei sintomi. Una volta stabilizzato, il paziente può essere valutato quotidianamente fino a quando i sintomi si risolvono e il dosaggio dei farmaci viene ridotto. Al termine del trattamento, i pazienti possono avere bisogno di essere indirizzati a un programma di trattamento ambulatoriale a lungo termine, a uno specialista delle dipendenze o a un programma di trattamento in regime di ricovero.5
RUOLO DEL FARMACISTA
È importante che i farmacisti comprendano gli AUD così come i segni, i sintomi e il trattamento dell’AWS. Poiché quasi una persona su 10 soffrirà di dipendenza da qualche sostanza nel corso della sua vita, i farmacisti possono incontrare questi individui quotidianamente. Una volta che si verifica un tale incontro, i farmacisti hanno l’opportunità di consigliare queste persone sulla malattia e fare un riferimento per il trattamento. Nel caso del trattamento ambulatoriale dell’AWS, i farmacisti possono fornire consigli al paziente e/o al caregiver sull’uso corretto e sugli effetti collaterali dei farmaci prescritti per trattare l’AWS o l’AUD stessa, e possono essere disponibili se e quando sorgono domande.
CONCLUSIONE
A causa della gravità e delle complicazioni che possono sorgere dall’AWS, è importante avere familiarità con il trattamento adeguato. L’uso di benzodiazepine è utile per diminuire l’agitazione, prevenire le crisi di astinenza e ridurre la progressione dei sintomi di astinenza. I farmacisti dovrebbero essere ben istruiti sugli AUD e sul loro trattamento e sul trattamento dell’AWS per facilitare e ottimizzare la cura tempestiva e appropriata del paziente, che potrebbe alla fine portare a salvare la vita di un paziente.
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