US Pharm. 2014;39(11):38-41.
ABSTRACT : Le syndrome de sevrage alcoolique (SSLA) peut survenir lorsqu’un individu arrête ou même réduit considérablement sa consommation d’alcool après une période prolongée de consommation. Des symptômes légers peuvent se manifester dans les heures qui suivent le dernier verre et, s’ils ne sont pas traités, ils peuvent évoluer vers des symptômes plus graves, mettant la vie en danger. En fonction de la gravité des symptômes de sevrage, les patients peuvent être traités en milieu hospitalier ou ambulatoire. La pharmacothérapie est souvent nécessaire pour traiter les patients atteints du SAP afin de gérer les symptômes de sevrage, de prévenir l’évolution vers des complications graves et de faire le lien entre ces patients et un traitement visant à maintenir un rétablissement à long terme. Bien qu’une variété de médicaments ait une certaine utilité dans le traitement de ce trouble, les benzodiazépines restent les agents de choix.
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5) combine l’abus d’alcool et la dépendance à l’alcool dans le nouveau terme de trouble lié à la consommation d’alcool (TCA).1 Selon l’Institut national sur l’abus d’alcool et l’alcoolisme (NIAAA), les troubles liés à la consommation d’alcool sont des conditions médicales qui surviennent chez les patients qui éprouvent une détresse ou un préjudice lié à leur consommation de boissons alcoolisées. Environ la moitié des patients souffrant de dépendance à l’alcool développent des symptômes de sevrage cliniquement pertinents. Des conséquences plus graves du sevrage alcoolique, notamment des crises ou des delirium tremens (DT), surviennent chez <5% des patients dépendants de l’alcool.2
L’enquête nationale de 2012 sur la consommation de drogues et la santé a indiqué que 7,2% des adultes (17 millions de personnes âgées de ³ 18 ans) avaient une AUD3,4. Au sein de ce groupe, 24,6 % ont déclaré avoir pratiqué le binge drinking au cours du dernier mois, tandis que 7,1 % ont fait état d’une consommation excessive d’alcool pendant cette période.5 Le binge drinking est défini comme » un mode de consommation qui amène le taux d’alcoolémie à 0,08 g/dL » ; c’est-à-dire , généralement 5 verres pour les hommes et 4 verres pour les femmes en l’espace de 2 heures.6 La consommation excessive d’alcool est définie comme » la consommation de 5 verres ou plus en une même occasion pendant chacun des 5 jours ou plus des 30 derniers jours « .6 Peut-être plus significatif encore, près de 900 000 adolescents (âgés de 12 à 17 ans) avaient un AUD.7
DÉPISTAGE DES PATIENTS POUR LE MISAGE DE L’ALCOOL
La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande de dépister le mésusage de l’alcool chez tous les patients adultes.8 Trois outils principaux doivent être envisagés : l’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), l’AUDIT-Consumption abrégé (AUDIT-C) et le dépistage par question unique. Par exemple, la NIAAA suggère de demander aux patients : « Combien de fois au cours de l’année écoulée avez-vous bu 5 (pour les hommes) ou 4 (pour les femmes et tous les adultes de plus de 65 ans) verres ou plus par jour ? « 8 Un autre outil de dépistage couramment utilisé est le questionnaire CAGE (Cut-Down, Annoyed, Guilty, and Eye-Opener).9 Ce sont tous des tests validés que les cliniciens peuvent utiliser en ambulatoire pour évaluer les patients en vue d’un mauvais usage de l’alcool.
Dépister les patients en vue d’un mauvais usage de l’alcool peut être révélateur et bénéfique pour certains patients en leur permettant de changer leurs habitudes de consommation d’alcool avant que des complications telles que le syndrome de sevrage alcoolique (SSA) ne surviennent. Évaluer les patients de cette manière permet aux cliniciens de fournir des conseils à ceux qui s’engagent dans des modes de consommation d’alcool à risque.
SYNDROME DE SEvrage ALCOOLIQUE
Les individus qui ont bu beaucoup pendant une période prolongée et qui réduisent significativement leur consommation d’alcool ou arrêtent brusquement peuvent développer un SAP.10 Ce syndrome peut être diagnostiqué si un patient présente deux des symptômes suivants après la réduction ou l’arrêt de la consommation d’alcool : hyperactivité autonome (par ex, transpiration ou fréquence cardiaque >100 bpm) ; augmentation du tremblement des mains ; insomnie ; nausées ou vomissements ; hallucinations ou illusions visuelles, tactiles ou auditives transitoires ; agitation psychomotrice ; anxiété ; ou crises tonico-cloniques.1,11
Le syndrome de sevrage alcoolique se compose de trois ou quatre (selon la source) stades de gravité, qui sont basés sur les symptômes que présente le patient.10,12 Les stades 1 et 2 du sevrage sont caractérisés par des symptômes plus légers, ce qui peut amener un patient qui n’est pas encore en traitement à recommencer à consommer de l’alcool.5 Le stade 3 est caractérisé par des symptômes similaires avec une augmentation de la sévérité et l’ajout de crises.13 Le stade 4 comprend les symptômes précédents en conjonction avec les DT. Les principaux symptômes des DT consistent en une diaphorèse, de la fièvre, des cauchemars, de l’agitation, une confusion globale, une désorientation, des hallucinations visuelles et auditives et des complications cardiovasculaires et métaboliques.10,13 Le taux de mortalité des patients qui présentent des DT serait de 1 % à 15 %.12,14
Pathophysiologie
Deux neurotransmetteurs dans le cerveau sont affectés par la consommation chronique d’alcool et jouent un rôle majeur dans le SAP. L’acide gamma-aminobutyrique (GABA) est le principal neurotransmetteur inhibiteur et le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur. Ensemble, ces neurotransmetteurs maintiennent l’équilibre neurochimique dans le cerveau. La présence d’alcool inhibe la fonction du récepteur N-méthyl-d-aspartate (NMDA), ce qui entraîne les effets sédatifs et anxiolytiques de l’alcool ainsi que des troubles de la mémoire et la survenue de crises potentiellement mortelles.13,15 Pendant le sevrage, les niveaux de GABA diminuent en dessous de la capacité normale, ce qui entraîne finalement une hyperactivité du système nerveux. Dans le même temps, le glutamate est activé, ce qui augmente la fonction des récepteurs NMDA.12,13
Un processus connu sous le nom de kindling a été proposé pour expliquer la diminution du temps d’apparition et l’augmentation de la gravité des symptômes chez les patients qui ont subi des épisodes répétés de sevrage. Ce processus est lié aux changements fréquents des récepteurs GABA et NMDA décrits plus haut.11,12
Évaluation du sevrage alcoolique
L’échelle CIWA-Ar (Clinical Institute for Withdrawal Assessment for Alcohol-revised) est un instrument validé permettant d’évaluer la gravité du syndrome de l’alcoolisation fœtale.16 Cet outil est utilisé pour surveiller les signes et symptômes de sevrage et évaluer la nécessité d’une médication. L’échelle CIWA-Ar énumère 10 signes et symptômes de sevrage qui peuvent être quantifiés afin d’évaluer la gravité du syndrome. Il s’agit des nausées et vomissements, des troubles auditifs, des maux de tête, des troubles tactiles, des sueurs paroxystiques, de l’agitation, des tremblements, des troubles visuels, de l’orientation et de l’obscurcissement du sensorium, et de l’anxiété. Neuf des dix signes et symptômes peuvent être évalués en termes de gravité de 0 à 7 et un de 0 à 4. Le score maximal possible est de 67. Un score £8 indique un sevrage absent ou très léger ; 9 à 14 indique un sevrage léger ; 15 à 20 indique un sevrage modéré ; et un score de >20 indique un sevrage sévère.10
Cadre de traitement
Les patients souffrant de SPLA peuvent être traités en milieu hospitalier ou ambulatoire selon la gravité du sevrage. Pour les patients présentant un SPLA léger ou modéré, un milieu ambulatoire par rapport à un milieu hospitalier peut être relativement sûr et efficace, présenter des coûts moindres et être acceptable en raison de l’impact réduit sur la vie personnelle du patient.10,17 Les contre-indications au traitement ambulatoire comprennent des résultats de laboratoire anormaux, l’absence d’un réseau de soutien, une maladie aiguë, un risque élevé de DT, des antécédents de crises de sevrage, des conditions médicales chroniques mal contrôlées, des conditions psychiatriques graves, y compris des idées suicidaires, des symptômes de sevrage alcoolique sévères ou l’abus d’autres substances.17-19
Traitement
Les objectifs du traitement du SAP sont de gérer les signes et les symptômes du sevrage alcoolique, de prévenir l’évolution vers des complications médicales graves et de faire le lien entre les patients et le traitement pour maintenir un rétablissement à long terme10. Les patients présentant des symptômes très légers peuvent n’avoir besoin que de soins de soutien, tandis que les patients présentant des symptômes modérés à sévères peuvent justifier une intervention pharmacologique.19
Soutien nutritionnel
En raison de la probabilité de carences nutritionnelles chez les patients atteints du SAP, un soutien nutritionnel, tel que toléré, devrait être fourni. Dans le cadre de ce soutien, la thiamine et l’acide folique doivent être administrés de manière systématique. Une supplémentation en acide folique de 1 mg par jour est recommandée. La supplémentation en thiamine prévient le développement de l’encéphalopathie de Wernicke, et une dose de 100 mg par jour devrait être administrée à tous les patients.10 Dans les cas où l’on soupçonne une encéphalopathie de Wernicke, il est recommandé d’administrer des vitamines très puissantes contenant 500 mg de thiamine par voie intraveineuse trois fois par jour pendant trois jours.20
La supplémentation en magnésium a également été recommandée car il a été démontré que les taux sériques de magnésium sont faibles pendant le sevrage alcoolique. Cependant, les niveaux de magnésium semblent revenir à la normale spontanément à mesure que le SAP approche de sa conclusion. En outre, la supplémentation en magnésium n’a démontré aucun avantage dans le traitement du SPLA.19
Traitement médicamenteux
Benzodiazépines : Les benzodiazépines sont privilégiées et sont considérées comme un traitement de première intention chez les patients atteints du SPLA.15,17 Ces agents réduisent les symptômes de sevrage, y compris les convulsions, et aident à prévenir la progression des symptômes.10,15 Les benzodiazépines à action prolongée et intermédiaire sont utilisées pour traiter le SPLA. Les agents à action prolongée comprennent le chlordiazépoxide (demi-vie des métabolites actifs de 14 à 100 heures) et le diazépam (30-100 heures). Les agents à action intermédiaire sont le lorazépam (demi-vie de 12 heures), l’oxazépam (5 à 15 heures) et l’alprazolam (6 à 26 heures)21 . Cependant, on croit que les benzodiazépines à action prolongée peuvent procurer un effet de sevrage plus doux que les intermédiaires.10,17 Chez les patients dont la fonction hépatique est réduite, y compris les personnes âgées, les agents à action intermédiaire peuvent être plus sûrs parce qu’ils n’ont pas de métabolites actifs. De plus, ces agents ont un potentiel réduit de sédation et de dépression respiratoire.13,19 Les doses doivent être individualisées pour contrôler les symptômes du patient et, dans le cas d’un sevrage alcoolique résistant, des doses très importantes peuvent être nécessaires, bien que la dépression respiratoire puisse être une complication13.
Il existe deux schémas distincts largement utilisés pour l’administration de benzodiazépines pour le SAP, un schéma à dose fixe et un schéma posologique déclenché par les symptômes (TABLEAU 1).10,13,22 Le schéma à dose fixe utilise des doses spécifiques à intervalles réguliers, bien qu’il permette d’administrer des doses supplémentaires au besoin pour mieux contrôler les symptômes22. Le schéma déclenché par les symptômes utilise des benzodiazépines à administrer uniquement lorsque le patient présente des symptômes importants représentés par un score CIWA-Ar >9. Des études ont montré que le régime déclenché par les symptômes peut réduire la consommation de médicaments et raccourcir la durée du traitement23,24.
Dans une étude de Daeppen et al comparant le dosage déclenché par les symptômes au dosage à horaire fixe en utilisant l’oxazépam pour traiter le sevrage alcoolique, la durée moyenne du traitement et la dose totale d’oxazépam étaient respectivement de 20 heures contre 62,7 heures et de 37,5 mg contre 231,4 mg, sans différence au niveau du confort du patient23. Cette étude n’a porté que sur le traitement en milieu hospitalier.
Autres traitements médicamenteux : Les agents neuroleptiques tels que les phénothiazines et l’halopéridol peuvent réduire la gravité de certains effets du sevrage et peuvent être bénéfiques chez les patients présentant une agitation incontrôlée, bien qu’il y ait peu de données cliniques contrôlées pour soutenir leur utilisation. De plus, ils ne sont pas aussi efficaces que les benzodiazépines pour bloquer le délire et les crises.19
Certaines données suggèrent que les anticonvulsivants tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine et le divalproex peuvent être utiles dans le traitement de la dépendance à l’alcool en réduisant l’envie d’alcool et dans le traitement du SAP grâce à son effet anti-soulagement.25-27 Ironiquement, ces agents n’ont pas empêché les DT ou les crises.10 Dans une étude, la gabapentine s’est avérée efficace dans le traitement du SPLA par rapport au lorazépam. De plus, elle semblait réduire l’envie d’alcool après le sevrage.28 Comme pour les autres anticonvulsivants, des essais plus contrôlés sont nécessaires.
Les barbituriques et le propofol ont été présentés comme efficaces chez les patients souffrant de DT réfractaires.29,30 Bien que les barbituriques soient très peu coûteux, peu d’études contrôlées ont été menées.De plus, ils augmentent le risque de dépression respiratoire lorsqu’ils sont associés à l’alcool.19 Peu de données sont disponibles sur l’utilisation du propofol. Le baclofène, un analogue structurel du GABA utilisé comme relaxant des muscles squelettiques, a été évalué comme traitement du SPLA. Les auteurs ont rapporté que le baclofène était aussi efficace que le diazépam pour traiter le SPLA et qu’il était prometteur comme option thérapeutique.31
Toutefois, des essais cliniques plus contrôlés sont nécessaires pour mesurer l’efficacité des non-benzodiazépines dans le traitement du SPLA et de l’AUD. Jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles pour soutenir l’utilisation d’autres agents plutôt que les benzodiazépines, ces dernières resteront le traitement de choix. Les médicaments utilisés dans le traitement du SPLA sont résumés dans le TABLEAU 2.
Traitement adjuvant : Il peut être nécessaire d’ajouter un traitement adjuvant au traitement par benzodiazépine en fonction de la présentation du patient. Les bêta-bloquants et l’agoniste alpha-adrénergique clonidine peuvent être ajoutés pour réduire les symptômes adrénergiques, notamment en abaissant la pression artérielle et la fréquence cardiaque et en réduisant les tremblements. Cependant, ils ne préviennent pas les crises ou le délire.32 Les options de traitement peuvent inclure n’importe lequel des autres agents discutés précédemment. Le choix de l’agent à utiliser est basé sur les signes et les symptômes spécifiques qui sont ciblés. Il est important de noter que ces agents supplémentaires ne doivent pas être recommandés en monothérapie lors du traitement du SPLA.10
MONITORAGE
La gravité des symptômes du patient guide la fréquence de la surveillance. Les personnes traitées en tant que patients hospitalisés peuvent être initialement surveillées et évaluées plusieurs fois par jour jusqu’à ce que les symptômes s’améliorent. Une fois stabilisé, le patient peut être évalué quotidiennement jusqu’à ce que les symptômes disparaissent et que la dose de médicament soit réduite. À la fin du traitement, les patients peuvent avoir besoin d’être orientés vers un programme de traitement ambulatoire à long terme, vers un spécialiste de la toxicomanie ou vers un programme de traitement en milieu hospitalier.5
RÔLE DUPHARMACISTE
Il est important que les pharmaciens comprennent les TCA ainsi que les signes, les symptômes et le traitement du SAP. Étant donné que près d’une personne sur 10 souffrira d’une dépendance à une substance quelconque au cours de sa vie, les pharmaciens peuvent rencontrer ces personnes quotidiennement. Lorsqu’une telle rencontre a lieu, les pharmaciens ont la possibilité de conseiller ces personnes sur la maladie et de les orienter vers un traitement. Dans le cas d’un traitement ambulatoire du syndrome d’alcoolisation fœtale, les pharmaciens peuvent fournir des conseils au patient et/ou au soignant sur le bon usage et les effets secondaires des médicaments prescrits pour traiter soit le syndrome d’alcoolisation fœtale, soit l’AUD lui-même, et peuvent être disponibles si et quand des questions se posent.
CONCLUSION
En raison de la gravité et des complications qui peuvent survenir du syndrome d’alcoolisation fœtale, il est important de se familiariser avec le traitement approprié. L’utilisation de benzodiazépines est bénéfique pour diminuer l’agitation, prévenir les crises de sevrage et réduire la progression des symptômes de sevrage. Les pharmaciens devraient être bien formés sur les AUD et leur traitement, ainsi que sur le traitement du SAP, afin de faciliter et d’optimiser les soins opportuns et appropriés aux patients, ce qui pourrait finalement permettre de sauver la vie d’un patient.
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