Abstract
Scopo. Lo scopo di questo studio era di valutare l’incidenza del sarcoma fibromixoide di basso grado (LGFMS), presentare i risultati del trattamento del LGFMS metastatico e indagare il significato clinico del riarrangiamento del gene FUS. Metodi. Questo studio ha incluso 14 pazienti consecutivi LGFMS trattati presso il Centro Sarcoma di Aarhus nel 1979-2010. L’analisi di ibridazione fluorescente in situ (FISH) per il riarrangiamento del gene FUS è stata eseguita per tutti i pazienti. Risultati. L’incidenza della LGFMS era di 0,18 per milione, che rappresenta lo 0,6% di tutti i sarcomi dei tessuti molli. Quattro pazienti hanno avuto bisogno di più biopsie/sezioni prima che fosse fatta la diagnosi corretta. Quattro pazienti hanno avuto una recidiva locale e tre pazienti hanno sviluppato metastasi. Il trattamento della LGFMS metastatica variava dalla chemioterapia multi agente alla chirurgia selettiva ripetuta delle metastasi operabili. La migliore risposta alla chemioterapia è stata la stabilizzazione a breve termine della progressione della malattia, vista con la Trabectedina. La prevalenza della rottura del FUS era del 21,4%. Non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nelle caratteristiche cliniche e negli esiti in correlazione con la rottura del FUS. Conclusioni. La LGFMS è una malattia rara con sfide multiple. La rottura del FUS non è stata associata a recidiva locale o metastasi nel nostro studio. Ad oggi l’unico trattamento che risulta in periodi liberi da malattia è la chirurgia; tuttavia sono necessarie ulteriori indagini sulla gestione della LGFMS metastatica.
1. Introduzione
Il sarcoma fibromixoide di basso grado (LGFMS) è caratterizzato dal suo aspetto istologico relativamente benigno con cellule fusate in un modello a spirale, così come aree collagenizzate e mixoidi. L’aspetto istologico eterogeneo rende la diagnosi difficile. Nonostante l’aspetto istologico di basso grado e benigno, i primi studi di LGFMS diagnosticati retrospettivamente hanno mostrato un comportamento biologico distinto, con un potenziale di metastatizzazione relativamente alto e atipico, rendendo importante la corretta diagnosi di LGFMS. Probabilmente a causa delle difficoltà nella diagnosi della LGFMS, l’incidenza non è stata precedentemente descritta.
La LGFMS solleva molte sfide cliniche. Il potenziale metastatico solleva la questione se la sola chirurgia, che è il trattamento standard per altri sarcomi a basso grado dei tessuti molli, sia sufficiente. Il potenziale metastatico atipico, con siti atipici di metastasi e ricadute molto dopo il trattamento primario, influenza la scelta del miglior metodo di imaging così come la durata ottimale del follow-up. La mancanza di sensibilità alla radioterapia e alla chemioterapia rende importante identificare i pazienti ad alto rischio di metastasi e ottenere maggiori informazioni sul decorso della loro malattia e sul trattamento, al fine di valutare e migliorare la strategia di trattamento.
Studi precedenti hanno dimostrato che la traslocazione cromosomica t(7;16)(q32-34; p11), che produce un gene di fusione FUS/GREB3L2, è caratteristica della LGFMS; tuttavia il significato clinico della traslocazione rimane incerto.
Lo scopo di questo studio era di valutare l’incidenza della LGFMS, presentare i risultati del trattamento della LGFMS metastatica e indagare il significato clinico del riarrangiamento del gene FUS.
2. Pazienti e metodi
I pazienti affetti da LGFMS sono stati identificati utilizzando un database clinico danese validato e basato sulla popolazione, l’Aarhus Sarcoma Registry (ASR). Dal 1979, il trattamento dei pazienti con sarcoma nella Danimarca occidentale è stato centrato presso il Centro Sarcoma dell’Aarhus University Hospital, che copre una popolazione di circa 2,5 milioni. Tutti i pazienti trattati presso il centro dal 1979 sono stati registrati nell’ASR. L’ASR raccoglie dati di base sui pazienti, dati specifici sulle caratteristiche del tumore e sul trattamento, e dati sul follow-up, sulle recidive locali e sulle metastasi a distanza. I dati dell’ASR sono stati convalidati sistematicamente e sono risultati basati sulla popolazione, con una completezza dell’85,3%, a livello individuale.
I criteri di inclusione per questo studio erano pazienti registrati nell’ASR tra il 1979 e il 2010 con un fibrosarcoma di basso grado, per un totale di 30 pazienti. Le sezioni di tessuto colorate con ematossilina ed eosina dei 30 pazienti sono state esaminate da un patologo esperto in sarcomi, e sulla base dell’istopatologia caratteristica sono stati diagnosticati retrospettivamente 14 casi di LGFMS (Figure 1(a) e 1(b)).
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Saroma fibromixoide a bassosarcoma fibromixoide di basso grado con (a) parti fibrose (inclusi accenni di rosette collagene) in alto a sinistra e parti mixoidi di fronte (caso 1) H&E 100 e (b) parti mixoidi con classiche cellule fusate vorticose e vasi sottili curvilinei (caso 14) H&E 200.
L’incidenza della LGFMS nella Danimarca occidentale è stata valutata come tasso di incidenza (IR) per milione di abitanti nel periodo dal 1979 al 2010. I dati sulla dimensione della popolazione della Danimarca occidentale in questo periodo sono stati ottenuti da StatBank Danimarca, un database contenente informazioni statistiche dettagliate sulla società danese, compreso il numero di cittadini per anno civile. La proporzione di LGFMS è stata valutata in relazione a tutti i sarcomi dei tessuti molli, compresa la fibromatosi aggressiva, nell’ASR.
Le cartelle cliniche dei 14 pazienti sono state recuperate sia dal Dipartimento di chirurgia ortopedica che dal Dipartimento di oncologia, ed è stato rivisto il decorso della malattia.
L’analisi di ibridazione fluorescente in situ (FISH) per FUS break-apart (che indica la traslocazione FUS/CREBL3L2) è stata eseguita su sezioni di tessuto fissate in formalina e incluse in paraffina dei 14 pazienti, presso il Dipartimento di Patologia, Aarhus University Hospital, Danimarca, utilizzando i seguenti kit: Abbott: Vysis FUS Break Apart FISH Probe Kdit, codice 3N58-20 e Dako: Histology FISH Accessory Kit, codice K5799. Le sezioni di tessuto sono state valutate valutando 200 nuclei tumorali non sovrapposti per campione, e il riarrangiamento in più del 10% delle cellule è stato considerato un risultato positivo. Tre dei casi erano stati precedentemente analizzati presso il Dipartimento di Patologia dell’Ospedale Universitario di Copenhagen, Danimarca; tuttavia le analisi sono state ripetute per garantire una valutazione uniforme.
I pazienti che sono risultati positivi alla rottura del FUS sono stati confrontati con i pazienti che sono risultati negativi in base a età, sesso, recidiva locale, metastasi e dimensioni del tumore usando rispettivamente il test -test, il test chi-quadrato e il test Wilcoxon-Mann-Whitney. Tutti i test erano a due facce e un valore di <0,05 è stato considerato significativo. Le analisi sono state eseguite utilizzando il software statistico Stata, versione 11.2.
3. Risultati
3.1. Popolazione LGFMS
In totale, 14 casi di LGFMS sono stati identificati nell’Aarhus Sarcoma Registry, corrispondenti a un IR grezzo di 0,18 per milione (95% CI 0,10-0,30) nella Danimarca occidentale dal 1979 al 2010 e allo 0,6% (95% CI 0,4-1,1) dei sarcomi dei tessuti molli diagnosticati, comprese le fibromatosi aggressive. La tabella 1 presenta informazioni cliniche su ogni paziente. C’erano cinque maschi (36%) e nove femmine (64%), e l’età mediana alla diagnosi era di 36 anni (range 8-65 anni). Il tumore primario era localizzato nell’estremità prossimale o nel tronco in 11 dei pazienti e subfasciale in 13 dei pazienti. La dimensione mediana del tumore alla diagnosi era di 4,5 cm (range 2-26 cm).
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3.2. Diagnosi di LGFMS
Il programma diagnostico standard al Centro Sarcoma di Aarhus comprende un esame clinico, una risonanza magnetica (MRI) dell’area tumorale, una radiografia del torace o una tomografia computerizzata (CT) e una biopsia con ago centrale o incisionale.
Ripercorrendo le cartelle cliniche dei 14 pazienti, abbiamo scoperto che la corretta diagnosi istopatologica di LGFMS era difficile in cinque casi. Il caso 1 è stato sottoposto a ripetute biopsie e resezioni del tumore primario, delle recidive locali e delle metastasi per un periodo di 11 anni in cui la diagnosi variava da un tumore fibromatoso benigno a una fibromatosi aggressiva, un neurofibroma e una neurofibromatosi, prima che fosse fatta la diagnosi di LGFMS. Nei casi 9 e 12 le biopsie con ago centrale hanno mostrato lesioni benigne, e la diagnosi di LFGMS è stata fatta solo alla resezione finale. I casi 13 e 14 sono stati sottoposti a più biopsie con ago centrale e incisionali dal tumore primario e/o dalle metastasi, tutte inconcludenti e incapaci di determinare se le lesioni fossero benigne o maligne, prima che fosse fatta la diagnosi di LGFMS.
La tomografia a emissione di positroni-tomografia computerizzata (PET-CT) è stata usata come parte del programma diagnostico in un caso (caso 14). Inizialmente il paziente si è presentato con tumori nel polmone destro e nel mediastino, diagnosticati su una TAC. Una PET-CT ha mostrato solo lesioni leggermente positive nel polmone destro e nessuna lesione positiva altrove. Tuttavia solo tre mesi dopo una TAC ha mostrato la crescita di un tumore gluteo, rispetto alla precedente PET-CT, che dopo la rimozione è stato assunto come tumore primario. Per determinare lo stato della malattia, un anno dopo è stata eseguita una nuova PET-CT, che ha rivelato tre nuove lesioni sul lato sinistro: una nella zona pelvica (Figura 2(a)) e due nella coscia (Figura 2(b)). Una risonanza magnetica è stata condotta preoperatoriamente, rivelando sorprendentemente un’ulteriore lesione nel muscolo gluteo sul lato destro (Figura 2(c)), non vista sulla PET-CT (Figura 2(d)).
(a)(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Immagine dell’area pelvica nel caso 14. Scansione PET-CT che mostra tre lesioni positive sul lato sinistro: una nell’area pelvica (a) e due nella coscia (b). La risonanza magnetica mostra un’ulteriore lesione nel muscolo gluteo sul lato destro (c), non positiva alla PET-CT (d).
3.3. Trattamento della LGFMS localizzata
Al momento della diagnosi 12 pazienti presentavano una malattia localizzata. Il trattamento standard presso l’Aarhus Sarcoma Centre era la chirurgia con un ampio margine previsto. I margini chirurgici sono stati definiti secondo i principi di Enneking. I margini sono stati classificati come marginali se l’incisione era all’interno delle pseudocapsule, o come ampi se il tumore era circondato da una cuffia di tessuto normale. Il margine chirurgico era ampio in quattro casi e marginale in otto casi. Un caso è stato trattato con radioterapia adiuvante, 50 Gray (Gy) in 25 frazioni dopo un’escissione marginale. Recidive locali, senza evidenza di metastasi a distanza, sono state osservate in quattro casi. Questi sono stati, come i tumori primari, trattati con la chirurgia senza terapia adiuvante.
3.4. Trattamento della LGFMS metastatica
In totale, tre pazienti hanno sviluppato metastasi. Due casi hanno presentato una malattia metastatica alla diagnosi, mentre un caso ha sviluppato metastasi dopo la rimozione di tre recidive locali consecutive. Il trattamento della LGFMS metastatica è stato diverso.
Il caso 1 ha presentato inizialmente una malattia localizzata e ha sviluppato metastasi al polmone e al retroperitoneo 12 anni dopo il primo trattamento. Nei successivi 12 anni il paziente è stato trattato con vari tipi di chemioterapia tra cui Ifosfamide, Doxorubicina, Imatinib, Trabectedin, Gemcitabina, Docetaxel, e radioterapia palliativa. Durante il trattamento, il paziente ha sviluppato metastasi nella parete addominale, nella regione antecubitale e a livello intra-addominale ed è morto 4 mesi dopo l’ultimo trattamento, all’età di 32 anni. La migliore risposta alla chemioterapia è stata osservata durante il trattamento con Trabectedin. Il paziente è stato trattato in due periodi ricevendo rispettivamente 8 e 6 serie, entrambi con stabilizzazione della progressione precedente.
Il caso 13 ha presentato metastasi polmonari multiple con coinvolgimento pleurico e un tumore primario del gluteo. Il paziente è stato trattato con 7 serie di Doxorubicina. 19 mesi dopo aver terminato il trattamento, la TAC ha mostrato una progressione delle metastasi polmonari. Tuttavia, il paziente non aveva alcun sintomo ed era riluttante a ricevere una nuova chemioterapia; quindi si è deciso di attendere ulteriori sviluppi. Il trattamento con Trabectedin è stato iniziato dopo un’ulteriore progressione delle metastasi polmonari, nonché lo sviluppo di metastasi epatiche e di un tumore satellite gluteo. Dopo 12 serie di Trabectedina, con malattia stabile, una TAC ha mostrato una progressione e il trattamento è stato interrotto. Il trattamento con antiestrogeni, Tamoxifen è attualmente iniziato.
Il caso 14 è stato trattato solo con la chirurgia, senza radio o chemioterapia adiuvante. La paziente è stata trattata per le metastasi ai polmoni inizialmente, così come 5 e 11 mesi dopo il primo trattamento. Il tumore primario, situato nella zona dei glutei, è stato scoperto e rimosso 3 mesi dopo. Inoltre il paziente è stato trattato per metastasi al brachio a 17 e 28 mesi, al bacino e alla coscia bilateralmente a 19 mesi, e al retroperitoneo a 30 mesi dopo il primo trattamento. Al momento di questo studio il paziente era libero da malattia da 4 mesi.
3.5. Followup
I pazienti sono stati seguiti con controlli clinici presso il Centro Sarcoma tra 2,5 e 24,3 anni, con una mediana di 5,0 anni. Al momento di questo studio otto pazienti (57,1% (95% CI 28,9-82,3)) erano liberi da malattia e non avevano avuto ricadute. Tre pazienti (21,4% (95% CI 4,7-50,7)) hanno avuto solo una recidiva locale, dopo un intervallo libero da malattia di 1,9-17,5 anni. Il decorso della malattia era più complesso, con metastasi a distanza, nei restanti tre casi (21,4% (95% CI 4,7-50,7)), come descritto in dettaglio nella sezione precedente. In due dei tre pazienti con metastasi il tumore primario era localizzato nell’area glutea, il che significa che il 50% (95% CI 7-93) dei pazienti con un tumore gluteo ha sviluppato metastasi. Il tumore primario era situato nell’area pelvica nell’ultimo caso metastatico.
3.6. FUS Break-Apart
Tre casi (21,4% (95% CI 4,7-50,7)), casi 4, 6, e 12, sono stati trovati con l’analisi FISH per avere un break-apart nel gene FUS (che indica la traslocazione FUS/CREBL3L2) con 85%, 35%, e 95% di riarrangiamento, rispettivamente. Confrontando i pazienti che sono risultati positivi al break-apart con quelli che sono risultati negativi, non ci sono state differenze di età (30 (95% CI 0-62) contro 37 (95% CI 23-50) anni, ), sesso (67% (95% CI 1-91) contro 64% (95% CI 31-89) femmine, ), dimensioni del tumore (6 (range 3-26) versus 4 (range 2-25) cm, ), recidiva locale (33% (95% CI 1-91) versus 27% (95% CI 6-61), ), e metastasi (0% (95% CI 0-71) versus 27% (95% CI 6-61), ). Il caso 6 ha avuto una recidiva locale dopo 4,1 anni, mentre i casi 4 e 12 erano liberi da malattia dopo 5,0 e 3,4 anni di follow-up, rispettivamente.
4. Discussione
L’incidenza di 0,18 per milione riportata in questo studio è, come previsto, bassa. L’incidenza di questo raro tipo di sarcoma non è stata riportata in precedenza, probabilmente a causa della difficoltà nella diagnosi, così come la sovrapposizione delle caratteristiche istologiche sia con i tumori benigni che con quelli di alto grado. I pazienti sono spesso mal diagnosticati con fibromatosi, neurofibroma, o istiocitoma fibroso maligno invece di LGFMS. Nel tentativo di identificare tutti i casi di LGFMS nel nostro periodo di studio, i vetrini patologici di tutti i pazienti con un fibrosarcoma di basso grado sono stati rivisti retrospettivamente. I pazienti con fibromatosi aggressiva nell’ASR sono stati rivisti in relazione a uno studio precedentemente pubblicato; tuttavia i pazienti con alcuni tumori ben definiti con caratteristiche istologiche sovrapposte, per esempio l’istiocitoma fibroso profondo e la fascite nodulare, non sono registrati nell’ASR e quindi non sono stati rivisti. Inoltre l’ASR, che è stato utilizzato come fonte di dati per identificare i pazienti con fibrosarcoma di basso grado, non è un riferimento perfetto. La completezza è dell’85,3% a livello individuale, e il 14,7% della popolazione non è stato quindi adeguatamente interrogato. L’incidenza riscontrata in questo studio è quindi una stima conservativa.
Le caratteristiche dei pazienti erano coerenti con i risultati di altri studi su pazienti affetti da LGFMS, con occorrenze in pazienti di mezza età, localizzate principalmente a livello subfasciale nelle estremità prossimali e nel tronco. Il nostro studio ha mostrato che la maggioranza (64%) dei pazienti era di sesso femminile. La distribuzione del sesso differisce tra gli studi pubblicati, e il piccolo numero di pazienti in ogni studio rende questi risultati ambigui.
L’aumento dell’uso della PET-CT nella determinazione dello stato della malattia pone un potenziale problema, nel caso della LGFMS. Il tumore gluteo primario nel caso 14 era PET negativo sulla scansione iniziale e quindi non è stato rimosso fino a 3 mesi dopo. Inoltre, la metastasi nella regione glutea destra era visibile solo alla risonanza magnetica supplementare. La PET-CT dovrebbe quindi essere usata con cautela nei pazienti con LGFMS, soprattutto nei casi con una presentazione insolita del tumore, e forse una risonanza magnetica dell’intero corpo è superiore nel determinare la diffusione della malattia. Il comportamento atipico della LGFMS con un rischio relativamente alto di metastasi indica anche che è necessario un vigoroso programma di follow-up con l’imaging, per esempio, la TC o la RMN del corpo intero.
Nel nostro studio, 3 dei 14 pazienti (21%) hanno sviluppato metastasi a distanza in sedi anatomiche non polmonari. In generale, i sarcomi dei tessuti molli di basso grado raramente metastatizzano, mentre i sarcomi di alto grado spesso metastatizzano ematogenamente ai polmoni. Le metastasi ai linfonodi o ad altre sedi anatomiche sono generalmente rare, ad eccezione di alcuni sottogruppi ben definiti con modelli atipici di metastatizzazione, per esempio il liposarcoma mixoide. Studi precedenti riportano che il tasso di metastasi nella LGFMS varia dal 5% al 41%; tuttavia è probabile che gli studi che riportano le percentuali più alte abbiano sovrastimato il tasso metastatico, includendo per lo più pazienti con metastasi inspiegabili. A causa del piccolo numero di pazienti, questo può essere semplicemente una coincidenza, e rivedendo la letteratura non c’è stata una chiara tendenza verso tumori localizzati in quest’area associati a un decorso più aggressivo; tuttavia vale la pena notarlo.
Il trattamento di questi tumori a basso grado con alto potenziale metastatico è difficile. L’approccio “tradizionale” ai sarcomi di basso grado è la rimozione chirurgica, senza terapia adiuvante, poiché la recidiva, se c’è, è solitamente locale. Tuttavia, nei casi presentati in questo studio, questo approccio è inadeguato o impossibile a causa delle lesioni multiple. A causa del basso grado di malignità e quindi del basso tasso mitotico, la LGFMS non dovrebbe essere molto sensibile alla chemio o alla radio. La migliore risposta alla chemioterapia nel nostro studio è stata la stabilizzazione a breve termine della progressione della malattia, vista con la Trabectedina. Tuttavia la mancanza di risposta del tumore può indicare che questo era dovuto alla storia naturale del tumore stesso piuttosto che qualsiasi effetto del farmaco. Una ricerca della letteratura esistente non ha rivelato alcuna politica di trattamento per quanto riguarda l’uso della chemioterapia e della radioterapia, e le attuali conoscenze ed esperienze su come trattare i pazienti con LGFMS metastatica sono scarse. Una recente revisione ha suggerito che la Trabectedina potrebbe essere particolarmente efficace nei sarcomi dei tessuti molli legati alla traslocazione. Poiché la LGFMS può essere considerata legata al gene di fusione FUS/GREB3L2, l’uso della Trabectedina potrebbe offrire qualche beneficio. Purtroppo i due casi trattati con la chemioterapia nel nostro studio erano negativi per la fusione FUS.
Dei tre casi con LFGMS metastatico nel nostro studio, uno è attualmente libero da malattia. Attualmente, la chirurgia è l’unico trattamento che si traduce in periodi liberi da malattia; tuttavia, sono necessarie ulteriori indagini sulla gestione dei tumori metastatici di basso grado e, in questo contesto, è fondamentale una discussione sulla possibilità di considerare “nessun trattamento” come strategia.
Nel nostro studio, tre casi (21,4%) sono risultati positivi alla rottura del FUS. La proporzione di casi di LGFMS positivi per il FUS break-apart riportato nella letteratura esistente varia considerevolmente. Coerentemente con i nostri risultati, Panagopoulos et al. hanno riportato 12 casi positivi su 59 pazienti LGFMS; tuttavia, altri studi hanno mostrato proporzioni di casi positivi che vanno dall’81,1% al 96%. La grande variazione nella proporzione di casi positivi nei diversi studi potrebbe essere spiegata dalle differenze nelle pratiche locali e nei criteri di inclusione. Mentre la diagnosi di LGFMS “tradizionalmente” viene fatta sulla base del caratteristico aspetto istologico, alcuni centri utilizzano l’analisi FUS break-apart come parte della diagnostica, risultando in una, non sorprendentemente, alta percentuale di casi positivi. Corrispondendo ai risultati riportati da altri studi, non c’è stata alcuna differenza significativa in termini di età, sesso, dimensioni del tumore, recidiva locale o metastasi quando si sono confrontati i pazienti che sono risultati positivi alla FUS break-apart con quelli che sono risultati negativi. Si dovrebbe, tuttavia, notare che lo 0% nel gruppo positivo al FUS break-apart ha sviluppato metastasi rispetto al 27% nel gruppo negativo al FUS break-apart, e quindi ci si può chiedere se ci sia veramente una differenza che non può essere rilevata a causa delle piccole dimensioni del campione.
5. Conclusioni
In conclusione la LGFMS è una malattia rara con molteplici sfide, come descritto nei nostri casi: la diagnosi di LGFMS, e la determinazione dello stato di malattia, così come la strategia di trattamento nei casi con malattia metastatica. Non sono state osservate risposte apparenti alla chemioterapia e, al momento, la chirurgia è l’unico trattamento che si traduce in periodi liberi da malattia. La prevalenza della rottura del FUS nel nostro studio era del 21,4%. Non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nella recidiva locale o nelle metastasi in proporzione alla rottura del FUS. Ad oggi, la nostra conoscenza della LGFMS è ancora scarsa, e ulteriori ricerche sulla natura della malattia sono essenziali per diagnosticare e trattare la LGFMS in modo ottimale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Lo studio è stato sostenuto da sovvenzioni dell’Università di Aarhus. I nostri sinceri ringraziamenti sono dovuti a Karin Hjorthaug e Anne Grethe Jurik per aver fornito le illustrazioni PET-CT e MRI e al Dipartimento di Patologia per aver condotto l’analisi FISH. Questo studio è stato approvato dalla Danish Data Protection Agency (2007-58-0010) e dalla Danish Health and Medicines Authority (7-604-04-2/262/KWH).