I modificatori sono rappresentazioni a due cifre usate insieme a un codice di servizio o procedura (ad esempio, 99233-25) durante la presentazione della richiesta di rimborso per avvisare i pagatori che il servizio o la procedura sono stati eseguiti in circostanze speciali. I modificatori possono:
- Identificare aree del corpo;
- Distinguere servizi multipli, identificabili separatamente;
- Identificare servizi ridotti o multipli della stessa o diversa natura; o
- Categorizzare eventi insoliti che circondano un particolare servizio.1
Sorgono molte domande sull’uso appropriato dei modificatori. I malintesi degli ospedalieri coinvolgono tipicamente la comanagement chirurgica o servizi multipli nello stesso giorno.
Visite multiple
La maggior parte degli ospedalieri sa che gli enti pagatori consentono il rimborso di una sola visita per specialità, per paziente, al giorno; tuttavia, alcuni enti pagatori limitano ulteriormente la copertura a un singolo servizio (cioè, una visita o una procedura) a meno che la documentazione del medico dimostri la necessità medica per ogni servizio fatturato. Quando due visite vengono eseguite nella stessa data dallo stesso medico o da due medici della stessa specialità all’interno dello stesso gruppo, deve essere riportato solo un servizio cumulativo.2
La considerazione di due note durante la selezione del livello di visita non autorizza i medici a riportare un livello di visita più alto (ad esempio, 99233 per due note invece di 99232 per una nota). Se la documentazione cumulativa non include i necessari elementi di anamnesi, esame o decisione medica che sono associati a 99233, il medico deve riportare il livello di visita inferiore che riflette accuratamente il contenuto della nota di progresso (per ulteriori informazioni sulle linee guida della documentazione, visitare www.cms.hhs.gov/MLNEdWebGuide/25_EMDOC.asp).
Un’eccezione a questa regola del “singolo servizio cumulativo” si verifica quando un medico fornisce un tipico servizio di ricovero (ad es, ricovero o successiva assistenza ospedaliera) per la bronchite cronica ostruttiva con esacerbazione acuta (codice diagnosi 491.21) all’inizio della giornata, e successivamente il paziente richiede un secondo, più intenso incontro per distress respiratorio acuto (codice diagnosi 518.82) che soddisfa la definizione di cura critica (99291). In questo scenario, il medico può segnalare entrambi i servizi nella stessa data, aggiungendo il modificatore 25 al servizio iniziale (cioè, 99233-25) perché ogni servizio è stato eseguito per motivi diversi.
Se diversi medici nello stesso gruppo di fornitori e nella stessa specialità hanno fornito i servizi iniziali e di follow-up, ogni medico segnala il servizio corrispondente a proprio nome con il modificatore 25 aggiunto al servizio di assistenza ospedaliera successivo (come sopra). Si prega di notare che i medici non possono segnalare entrambi i servizi se l’assistenza critica è il servizio iniziale del giorno. In quest’ultimo scenario, il medico riporta i codici di assistenza critica (99291, 99292) per tutti gli incontri del suo o di altri membri del gruppo forniti in un giorno di calendario.3
Visite e procedure
Quando un medico fattura per una procedura e una visita (stazionaria o ambulatoriale) nello stesso giorno, la maggior parte dei pagatori “raggruppa” il pagamento della visita in quello della procedura. Alcuni pagatori forniscono un pagamento separato per la visita, se il servizio è identificabile separatamente dalla procedura (cioè, eseguito per un motivo separato). Per dimostrare elettronicamente questo sul modulo di richiesta, il medico aggiunge il modificatore 25 alla visita. Anche se non è obbligatorio, è fortemente suggerito che, quando possibile, la diagnosi primaria per la visita sia diversa da quella usata con la procedura. Questo distinguerà ulteriormente i servizi. Tuttavia, diagnosi diverse possono non essere possibili quando il medico valuta il paziente e decide, nel corso della valutazione, che una procedura è giustificata. In questo caso, il medico può avere solo una singola diagnosi da elencare con la procedura e la visita.
I pagatori possono richiedere la documentazione prima del pagamento per garantire che la visita non sia associata all’anamnesi e alla visita fisica pre-procedura richieste. Il modificatore 57 non deve essere confuso con il modificatore 25. Il modificatore 57 indica che il medico ha preso la decisione per la “chirurgia” durante la visita, ma questo modificatore è usato con le visite pre-procedurali che coinvolgono procedure chirurgiche maggiori (cioè, procedure associate a periodi globali di 90 giorni). Poiché gli hospitalisti non eseguono procedure chirurgiche importanti, non userebbero questo modificatore con le visite pre-procedurali.
Tenete presente che questo concetto di “bundling” si applica solo quando le visite e le procedure dello stesso giorno sono eseguite dallo stesso medico o da membri dello stesso gruppo di fornitori con la stessa designazione di specialità. In altre parole, le visite in ospedale sono tipicamente considerate separate dalle procedure eseguite da un chirurgo, e non c’è bisogno di aggiungere un modificatore alle visite nello stesso giorno della procedura del chirurgo. Il pagamento del chirurgo comprende le visite preoperatorie dopo la decisione di operare, a partire da un giorno prima dell’intervento, e le visite postoperatorie del chirurgo relative al recupero dall’intervento, alla gestione del dolore postoperatorio e all’assistenza alla dimissione.4 Il chirurgo ha diritto all’intero pagamento globale se fornisce la gestione preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria.
Se il chirurgo cede l’assistenza e trasferisce formalmente la gestione preoperatoria o postoperatoria a un altro medico non associato al gruppo chirurgico, l’altro medico può fatturare la sua parte della gestione perioperatoria aggiungendo il modificatore 56 (preoperatorio) o 55 (postoperatorio) al codice della procedura. Sfortunatamente, l’hospitalista è soggetto alla segnalazione delle richieste di rimborso da parte del chirurgo. Se il chirurgo non riporta solo la sua gestione intraoperatoria (modificatore 54 aggiunto al codice della procedura), il chirurgo riceve il pagamento completo. Il pagatore negherà la richiesta di rimborso dell’hospitalista.
È improbabile che il pagatore recuperi il denaro da un fornitore per pagare un altro fornitore, a meno che non venga rilevato un modello di presentazione inappropriata delle richieste. Le responsabilità intraoperatorie chirurgiche non sono in genere riassegnate ad altri gruppi di fornitori, a meno che non si verifichino circostanze speciali (ad esempio, restrizioni geografiche). Pertanto, se il chirurgo non rinuncia alle cure ma vuole semplicemente che l’hospitalista assista nella gestione medica, l’hospitalista riporta i suoi servizi necessari dal punto di vista medico con il codice di visita ospedaliera appropriato (cure ospedaliere successive, 99231-99233). TH
Carol Pohlig è un’esperta di fatturazione e codifica presso l’University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. Fa parte della facoltà del corso di codifica ospedaliera di SHM.
1. Holmes A. Uso appropriato dei modificatori In: Codifica per la medicina del torace 2009. Northbrook, Ill.: American College of Chest Physicians; 2008:273-282.
2. Centers for Medicare and Medicaid Services. Manuale di elaborazione dei reclami di Medicare. Sito web del CMS. Disponibile a: www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesso 10 febbraio 2009.
3. Centri per Medicare e servizi di Medicaid. Medicare reclami elaborazione manuale. Sito web del CMS. Disponibile a: www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accessed Feb. 10, 2009.
4. Pohlig, C. Sort out surgical cases. L’hospitalista. 2008;12(8):19.