Monitoraggio dei pazienti
I pazienti cardiopatici richiedono un attento monitoraggio delle variabili cliniche, ematologiche, cardiache, radiografiche ed emodinamiche. È importante tabulare e stabilire l’andamento di importanti segni clinici: temperatura corporea, frequenza e profondità respiratoria (in ospedale e a casa), suoni del respiro, frequenza cardiaca, ritmo cardiaco, colore della mucosa e tempo di riempimento, forza del polso, atteggiamento e pressione sanguigna arteriosa determinata non invasivamente (Box 21-7). La determinazione frequente di variabili semplici come l’assunzione di acqua e cibo, la stima della produzione di urina, il peso corporeo e il dosaggio dei diuretici fornisce al medico informazioni utili sulla dinamica dei fluidi e sulla necessità di una fluidoterapia. Una frequenza respiratoria domestica superiore a 35-40 nei cani a riposo si correla bene con l’evidenza radiografica dell’edema polmonare. La determinazione seriale delle concentrazioni di creatinina sierica, BUN, sodio e potassio è utile per monitorare la terapia con fluidi, diuretica e cardiaca. I segni fisici e radiografici dell’accumulo di fluidi possono indicare la necessità di ridurre il volume dei fluidi nei pazienti ricoverati e di aumentare il dosaggio dei diuretici o di considerare ulteriori trattamenti. Per i cani gravemente malati, è possibile ottenere informazioni emodinamiche più accurate utilizzando un catetere arterioso polmonare posizionato per via percutanea, come descritto nella sezione seguente. L’effetto della fluidoterapia sulla CVP e sulla pressione venosa polmonare è una preoccupazione primaria nei pazienti con insufficienza cardiaca e può essere un fattore determinante per la velocità di somministrazione dei fluidi. Una pressione venosa insufficiente riduce la gittata cardiaca, mentre una pressione molto alta promuove la formazione di edema. Nell’insufficienza cardiaca, una pressione venosa ottimale è necessaria per mantenere la gittata cardiaca, ma una pressione venosa polmonare maggiore di 20 mm Hg e una CVP maggiore di 10-12 cm H2O possono essere associate alla formazione di edema.
La CVP è semplice da misurare utilizzando un catetere venoso giugulare indwelling, e la sua determinazione quantifica e indica i cambiamenti direzionali delle pressioni di riempimento del cuore destro. Più praticamente, l’ispezione e la stima della pressione venosa giugulare forniscono informazioni qualitative simili. Una linea CVP è utile per guidare la gestione dei fluidi in pazienti gravemente malati senza malattie cardiache, ma la CVP non è un riflesso accurato della pressione venosa polmonare in quelli con CHF sinistro. La capacità dei ventricoli destro e sinistro di accettare e pompare il sangue può essere diversa nell’CHF. Di conseguenza, gli effetti di un’infusione di volume sul ventricolo sinistro e sulla circolazione polmonare possono non essere misurati accuratamente misurando le pressioni di riempimento del ventricolo destro.44,45,163 È comune osservare animali con una pressione venosa polmonare elevata ma una CVP relativamente bassa. Questo è particolarmente vero dopo la terapia diuretica. Anche in animali con CHF lato destro, l’ascite può continuare a svilupparsi nonostante una CVP relativamente bassa, forse come risultato di una ritenzione di sodio avida, ipoproteinemia, o lo sviluppo di cirrosi cardiaca e ipertensione portale secondaria alla congestione epatica cronica. La stima non invasiva delle pressioni di riempimento cardiaco può essere realizzata utilizzando tecniche ecocardiografiche Doppler avanzate che registrano il riempimento transmitrale, il flusso venoso polmonare e i movimenti ventricolari del tessuto durante la diastole, ma queste non sono ampiamente disponibili e richiedono una formazione avanzata per essere applicate con una certa coerenza. I medici esperti riconoscono anche che un suono di galoppo ventricolare (S3) corrisponde tipicamente a pressioni di riempimento elevate e come tale sarà diminuito o eliminato con una diuresi efficace o con la gestione dell’insufficienza cardiaca.
Per ottenere misurazioni dirette delle pressioni di riempimento venoso polmonare e cardiaco sul lato sinistro, un catetere deve essere avanzato in un’arteria polmonare lobare sotto guida fluoroscopica o monitorata dalla pressione (Figura 21-6). Speciali cateteri con punta a palloncino (Swan-Ganz) possono essere usati per occludere temporaneamente il flusso arterioso polmonare, permettendo la misurazione della forma d’onda della pressione atriale sinistra smorzata, che viene trasmessa attraverso i letti venosi e capillari polmonari senza valvole.44,45,78,163 Il valore medio di tale determinazione è chiamato pressione di cuneo capillare polmonare ed è equivalente alla pressione media di riempimento ventricolare sinistro (ma non equivalente alla pressione end-diastolica in alcuni pazienti) (Figura 21-7). L’edema polmonare è generalmente associato a pressioni di cuneo capillare polmonare superiori a 20-25 mm Hg. Questi valori sono linee guida, e anche valori più alti possono non essere associati all’edema nell’insufficienza cardiaca cronica sinistra. Il medico può misurare la pressione di riempimento del ventricolo sinistro e stimare la tendenza a formare un edema polmonare determinando se nel paziente cardiopatico sono presenti pressioni venose basse (<7 mm Hg), ottimali (da 12 a 18 mm Hg), o elevate (>20 mm Hg) (vedi Figure 21-6 e 21-7).45 La velocità di somministrazione dei fluidi, il dosaggio dei diuretici e la terapia cardiaca sono guidati da queste misurazioni. Marcate riduzioni della pressione di cuneo capillare polmonare possono essere osservate in alcuni pazienti dopo la somministrazione di furosemide, idralazina o nitroprussiato di sodio. La stima non invasiva della pressione atriale sinistra può essere possibile in futuro mediante l’applicazione di metodi ecocardiografici Doppler avanzati, in particolare, il rapporto tra la velocità di riempimento ventricolare precoce (onda E) e la velocità Doppler del tessuto (onda E).
La portata cardiaca può anche essere misurata quando il catetere è dotato di un termistore vicino alla punta del catetere e un computer di portata cardiaca è disponibile (vedi Figura 21-6, B). Con queste informazioni, si possono incontrare quattro potenziali sottoinsiemi emodinamici44:
–
Gittata cardiaca normale e pressione del cuneo capillare polmonare normale (la situazione normale)
–
Gittata cardiaca normale con alta pressione del cuneo capillare polmonare che predispone all’edema (CHF sinistro con espansione di volume)
–
Gittata cardiaca bassa e bassa pressione del cuneo capillare polmonare (impoverimento di volume, come in caso di diuresi eccessiva)
–
Bassa portata cardiaca ed elevata pressione di cuneo capillare polmonare (grave insufficienza cardiaca laterale sinistra, shock cardiogeno)
La CVP può essere misurata anche attraverso cateteri Swan-Ganz a doppia porta (vedi Figura 21-6, A). Nell’CHF biventricolare, sia la pressione di cuneo che la CVP sono anormalmente alte (vedi Figure 21-7 e 21-8). Con una diuresi eccessiva del paziente, entrambe le pressioni si riducono. Una situazione relativamente comune dopo la diuresi nei pazienti con insufficienza cardiaca primaria sul lato sinistro è una pressione di cuneo persistentemente alta con una CVP relativamente bassa (<5 mm Hg) e una pressione venosa giugulare normale. Questa situazione può portare a un ridotto riempimento del lato destro e all’azotemia prerenale. Ridurre il dosaggio del diuretico migliora la portata cardiaca ma può esacerbare l’edema polmonare. La determinazione non invasiva della portata cardiaca è fattibile con l’ecocardiografia Doppler, ma richiede attrezzature specializzate e formazione. Il maggior valore di questa tecnica si trova nel seguire le tendenze, dato che l’integrale velocità-tempo aortico aumenta o diminuisce con i cambiamenti del volume ventricolare.