Autor: Heidi Ludtke, MD, Medical College of Wisconsin
Editor: Rahul Patwari, MD, Rush University Medical Center
Objetivos
- Comprender las indicaciones y contraindicaciones de la incisión y el drenaje (I&D) de abscesos en urgencias
- Describir el procedimiento de I&D de abscesos, incluyendo la anestesia adecuada.
- Reconocer la importancia de los cuidados posteriores y la educación del paciente sobre el absceso I&D.
Introducción
Lo que puede comenzar como una celulitis superficial localizada tras un compromiso del epitelio puede dar lugar a un absceso. La necrosis y la licuefacción se producen a medida que los restos celulares se acumulan, se loculan y se amurallan como una colección de pus bajo la epidermis. El Staphylococcus aurues, especialmente el S. aureus resistente a la meticilina (SARM) adquirido en la comunidad, es la causa más común de abscesos en la población del Servicio de Urgencias (SU). Los pacientes pueden acudir a urgencias quejándose de un «forúnculo» o de una «picadura de araña», pero con frecuencia se trata de un absceso por SARM. Los estreptococos b-hemolíticos del grupo A suelen causar celulitis sin absceso. Los abscesos asociados a exposiciones ambientales específicas pueden estar causados por organismos como Eikenella o Pasteurella tras una mordedura de animal, Vibrio tras la exposición al agua salada y Pseudomonas tras la exposición a remolinos. Las bacterias anaerobias pueden contribuir a la aparición de abscesos en las regiones perineal u oral. Los abscesos en usuarios de drogas intravenosas forman con mayor frecuencia abscesos que contienen estreptococos y estafilococos, pero también pueden formar abscesos que contengan bacterias anaerobias y gramnegativas.
Indicciones
El diagnóstico de absceso se realiza a menudo por la observación de una masa sensible, eritematosa, caliente y fluctuante en la exploración física, como la que se observa en la figura 1. La fluctuación puede describirse como una zona tensa de la piel con una sensación ondulante o pantanosa a la palpación; se trata del pus que se ha acumulado bajo la epidermis. Si no se evacua adecuadamente este pus, la infección seguirá acumulándose y puede conducir a una infección diseminada o sistémica.
Figura 1: Absceso en un paciente afroamericano
Debido a que puede haber celulitis circundante, la induración puede hacer que un absceso sea menos aparente en la exploración física. En estos casos, la ecografía a pie de cama puede ser útil para diferenciar una simple celulitis de un absceso que requiere drenaje. Al revisar la ecografía, las zonas de celulitis son hiperecoicas con lóbulos engrosados de grasa subcutánea entrelazados con hilos hipoecoicos de líquido; esto se denomina «cobblestoning». (Figura 2) Por el contrario, los abscesos presentan una colección más definida de líquido anecoico que a veces contiene loculaciones y restos arremolinados. (Figura 3) Puede haber hallazgos superpuestos de celulitis o un borde hiperecoico.
Figura 2: Imagen ecográfica que demuestra el empedrado que suele verse en la celulitis
Figura 3: Imagen ecográfica que demuestra una colección de líquido consistente con un absceso
Si hay un área localizada de induración pero no hay fluctuación en el examen o colección de líquido en la ecografía, se puede intentar el cuidado en casa con la aplicación de calor a través de compresas calientes o remojos junto con antibióticos. Sin embargo, puede tratarse del desarrollo muy temprano de un absceso que estará listo para drenar en 24-36 horas, por lo que estos pacientes deben ser bien educados sobre los signos de los abscesos y las razones para volver a Urgencias para su reevaluación.
Hay pocas contraindicaciones para este procedimiento, sin embargo, ciertas situaciones deben hacer que se considere la consulta a los servicios de cirugía general o especializada: abscesos grandes o complejos, los que se encuentran en zonas sensibles (cara, mano, mama, genitales) o en regiones muy próximas a estructuras como los vasos sanguíneos. Los abscesos que no se resuelven a pesar de un drenaje adecuado repetido deben hacer pensar en un cuerpo extraño retenido, en una osteomielitis o artritis séptica subyacente, en organismos inusuales como hongos o micobacterias, o en la inmunodeficiencia del paciente (es decir, en un diabético no controlado o no diagnosticado).
Ocasionalmente, el médico de urgencias o el subespecialista puede intentar la aspiración con aguja con un absceso más pequeño en estas situaciones. Sin embargo, la tasa de éxito de la aspiración con aguja es menor por múltiples razones: la imposibilidad de aspirar el pus no significa necesariamente que no haya purulencia que drenar y algunos requerirán posteriormente repetir el drenaje (bien de nuevo con aguja o posteriormente con I&D.)
Materiales/suministros
- Equipo de protección personal (protector ocular, mascarilla, guantes)
- Anestésico inyectable como lidocaína +/- epi, bupivacaína
- Jeringa de 10cc, 18g & Agujas de 25g
- Bisturí de hoja #11
- Hemostato curvado
- Gasas de 4×4
- Salina y jeringa con angiocatéter de 18-angiocatéter de calibre o protector contra salpicaduras
- Gasas finas de empaquetado como el yodoformo
- Tijeras
- Forceps
- Cinta
- Enfermedad grave o extensa (es decir.e.: abscesos en múltiples sitios, recidivas)
- Progresión rápida de la enfermedad con celulitis
- Enfermedad sistémica asociada (i.e.: fiebre)
- Inmunosupresión o enfermedades coexistentes complicadas
- Edades extremas
- Absceso en zona de difícil drenaje (i.e.: genitales, cara)
- Flebitis séptica
- Falta de respuesta a la I&D sola
- Holtzman LC, Hitti E, Harrow J. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. Capítulo 37 Incisión y drenaje. 719-757. E3
- O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, Aguilera E, Verma M, Lares C, Burger P, Williams E. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses is Painful and Probably Unnecessary. Academic Emergency Medicine 2009; 16:470-473.
- Reichman. Procedimientos de medicina de urgencias. Chapter 106 Subcutaneous Abscess Incision and Drainage.
- Singer AJ, Talan DA. Management of Skin Abscesses in the Era of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. New England Journal of Medicine. 370;11: 1039-1047.
Técnica
Preparación
Preparar la piel limpiando ya sea con hisopos con alcohol betadine o chloraprep. Deben utilizarse guantes limpios y material estéril, aunque es un procedimiento en el que es imposible mantener la esterilidad (dado el drenaje del contenido infectado.)
Se recomiendan antibióticos profilácticos en pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa (válvulas protésicas, endocarditis previas y ciertos casos de cardiopatía congénita o trasplante cardíaco.)
Anestesia & analgesia
Se debe inyectar anestesia local como lidocaína o bupivacaína dentro del techo del absceso donde se hará la incisión. Se debe tener cuidado de evitar la inyección de anestésico en la cavidad del absceso, ya que esto aumentará la presión (y por lo tanto el dolor para el paciente) y es poco probable que anestesie con éxito. Muchos médicos de urgencias también inyectan un anillo de anestesia en el tejido subcutáneo de aproximadamente 1 cm alrededor de la circunferencia del absceso. Sin embargo, no debe superarse la dosis máxima segura de anestésico.
Conseguir una anestesia adecuada de los abscesos puede ser un reto, ya que incluso la mejor técnica evitará la sensación de agudeza pero no la tensión y la presión de romper las adherencias. Deben administrarse analgésicos parenterales u orales en urgencias. Dependiendo del tamaño y la localización del absceso, así como de las características y preferencias individuales del paciente, puede ser necesaria la sedación del procedimiento.
Incisión y drenaje
Realizar una incisión lineal a lo largo del diámetro de la zona fluctuante, asegurando la profundidad adecuada para haber alcanzado la cavidad de purulencia como en la Figura 4 y 5. También es importante asegurarse de que la longitud de la incisión permita un drenaje adecuado y espacio para utilizar los hemostatos; esto suele ser entre 2/3 y toda la longitud del diámetro de la zona fluctuante. Tras el drenaje inicial de la purulencia, sondee la incisión con las pinzas hemostáticas, abriéndolas en distintos ángulos en múltiples direcciones diferentes dentro de la cavidad para romper todas las loculaciones.
Figura 4 y 5: Incisión, drenaje y uso de hemostatos para romper las loculaciones
A menudo se utiliza suero fisiológico a través de una jeringa (que puede tener un angiocatéter o un splash-shield adjunto) para irrigar la cavidad, aunque la evidencia actual hace que esto sea de dudoso beneficio.
También es opcional taponar la herida, ya que esto puede ser una fuente de mayor incomodidad para el paciente y parece ser de utilidad limitada en la literatura actual. Sin embargo, algunos médicos de urgencias siguen optando por taponar las cavidades de absceso más grandes con la intención de permitir un drenaje adecuado evitando el cierre prematuro en los días posteriores a la I&D. Se debe colocar una gasa fina y continua, lisa o de yodoformo, en la cavidad con 2 cm de extrusión y pegada a la piel. No debe apretarse, ya que esto aumenta el dolor del paciente y no es necesario. A continuación se puede cubrir la herida con un apósito.
Cuidados posteriores al procedimiento
Para muchos abscesos, la I&D inicial es curativa.
Sin embargo, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda el uso de antibióticos para los abscesos cutáneos (además de la I&D) en los siguientes casos:
En aquellos casos en los que se inicie la terapia antibiótica, la cobertura debe dirigirse al SARM con antibióticos como trimetroprim-sulfametoxazol oral, doxiciclina o clindamicina. Es importante estar al tanto de los patrones de resistencia locales, ya que la resistencia del SARM adquirido en la comunidad a los antibióticos de uso común, como la clindamicina, ha aumentado en algunas regiones.
En casa, los pacientes pueden cambiar el vendaje según sea necesario. Deben remojar la zona en agua caliente o con compresas calientes para favorecer la evacuación de toda la purulencia. El dolor debe tratarse en casa con analgésicos como el paracetamol y el ibuprofeno. A los pacientes a los que se les ha colocado un tapón se les puede enseñar a sustituirlo según las indicaciones. Ocasionalmente, puede haber purulencia residual que requiera más drenaje y/o sustitución del tapón. Por esta razón, se recomienda una visita de seguimiento en 1-3 días. Se debe indicar al paciente que regrese a urgencias antes si empeora el dolor, la inflamación, el eritema o si aparecen signos de enfermedad sistémica como fiebre, vómitos y mialgias.
Resumen
El acceso I&D es un procedimiento relativamente sencillo que se realiza habitualmente en urgencias. Suele ser curativo y rara vez se indican antibióticos. Se debe instruir a los pacientes sobre los cuidados en casa y la importancia de una nueva revisión en aproximadamente 2 días.