La hiperplasia atípica compleja (HAC) del endometrio se considera el precursor del cáncer endometrial endometrioide, el cáncer ginecológico más común en los Estados Unidos. Esta enfermedad es diagnosticada con mayor frecuencia por los ginecólogos que evalúan los síntomas de sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas o en mujeres posmenopáusicas que experimentan un nuevo sangrado. Pueden emplearse terapias médicas, normalmente tratamientos basados en progestágenos, sobre todo cuando se desea preservar la fertilidad o entre las pacientes que no son buenas candidatas para la cirugía. Sin embargo, la terapia más definitiva sigue siendo la cirugía con histerectomía total por dos razones: La HAC se asocia a un riesgo del 28% de desarrollar un cáncer invasivo, y el cáncer invasivo oculto suele coexistir con la HAC.1,2 Esto plantea una cuestión para los ginecólogos: Dado el riesgo de cáncer endometrial oculto, ¿deberían las pacientes ser derivadas a un oncólogo ginecológico para su cirugía?
¿Cuál es el riesgo de cáncer?
La Dra. Emma C. Rossi
¿Cuál es la importancia de la malignidad oculta con HAC?
Si los cirujanos son conscientes del cáncer de endometrio en el preoperatorio o en el intraoperatorio, se pueden tomar decisiones sobre la estadificación, en particular la necesidad de linfadenectomía. Las virtudes de la estadificación en el cáncer de endometrio es un tema controvertido y frecuentemente debatido. No se ha observado ningún beneficio de supervivencia (terapéutico) de la linfadenectomía en ensayos prospectivos cuando la información de los resultados de la estadificación no se utiliza para guiar la terapia adyuvante.4 Sin embargo, la administración de quimioterapia adyuvante se asocia a una mayor supervivencia de las pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos.5 Por lo tanto, si hay un beneficio en la estadificación con linfadenectomía, es su capacidad para identificar a las pacientes que más necesitan esta terapia sistémica que salva vidas.
No todas las pacientes con cáncer de endometrio tienen el mismo riesgo de albergar metástasis en los ganglios linfáticos y la mayoría puede no beneficiarse de la linfadenectomía. Las pacientes con tumores profundamente invasivos, de grado moderado o alto, de más de 2 cm o con invasión del espacio linfovascular tienen un mayor riesgo de sufrir metástasis en los ganglios linfáticos. Las mujeres con tumores de bajo grado, mínimamente invasivos y menores de 2 cm tienen un riesgo extremadamente bajo de metástasis.6 Estos criterios se emplean habitualmente para estratificar a las mujeres con menor riesgo y minimizar los procedimientos de linfadenectomía innecesarios. Hay que tener en cuenta que estas tres características de bajo riesgo deben estar presentes para transmitir ese perfil de riesgo insignificante. El hallazgo de un tumor invasivo de grado 1 por sí solo no es suficiente para excluir posibles metástasis en los ganglios linfáticos, especialmente en el caso de cánceres grandes o profundamente invasivos.
¿Cómo se puede hacer el diagnóstico de forma preoperatoria o intraoperatoria?
El patrón de oro para discriminar entre HAC y cáncer de endometrio es la patología quirúrgica definitiva. Sin embargo, si los cirujanos esperan hasta que estos resultados estén disponibles, habrán perdido la oportunidad de estadificar a la paciente sin someterla a una segunda cirugía. El descubrimiento preoperatorio del cáncer puede aumentar si se realiza un legrado diagnóstico en lugar de confiar en la toma de muestras de la biopsia endometrial en la consulta.7 Esto se debe probablemente al mayor volumen de tejido extraído con la dilatación y el legrado, y a la reducción del riesgo de error en la toma de muestras. La adición de la histeroscopia al legrado no mejora la detección del cáncer. La RM preoperatoria para evaluar la profundidad de la invasión miometrial se ha descrito en casos de cáncer endometrial conocido; sin embargo, su papel en la discriminación entre el HAC y el cáncer invasivo no está bien estudiado.
La sección congelada intraoperatoria se emplea habitualmente para evaluar la muestra de histerectomía en busca de cáncer con el fin de clasificar a las pacientes para la estadificación durante esa misma cirugía. Sin embargo, la precisión de la sección congelada con la patología definitiva es sólo de aproximadamente el 50%.8 Esto significa que al menos la mitad de las mujeres con HAC tendrán un resultado falso negativo en la sección congelada y habrán perdido la oportunidad de la estadificación en el mismo procedimiento. La inexactitud de la sección congelada es a menudo pasada por alto por los cirujanos que pueden pensar que es un procedimiento diagnóstico muy sencillo. En realidad, la caracterización del HAC y del cáncer invasivo es técnicamente difícil y depende de la realización de múltiples secciones y de una experiencia significativa en patología ginecológica.9
¿Deberían remitirse y estadificarse todas las pacientes con HAC?
Una alternativa a confiar en el proceso de sección congelada y en sus inexactitudes inherentes sería estadificar rutinariamente a todas las mujeres con HAC, sabiendo que aproximadamente el 40% de ellas tienen cáncer oculto, y que más de un tercio de ellas tendrán características de alto riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos. Sin embargo, debido a los riesgos asociados con la linfadenectomía, en particular el linfedema, la mayoría de los oncólogos ginecológicos no estadifican rutinariamente a las pacientes con HAC preoperatorio con linfadenectomía completa.