Une modification de la chimiothérapie améliore les résultats du cancer du pancréas de stade précoce

Le 28 juin 2018, par le personnel du NCI

Les résultats de deux essais cliniques devraient améliorer les perspectives des personnes diagnostiquées avec un cancer du pancréas au stade précoce qui peut être traité par chirurgie.

Dans le premier essai, le fait de changer le type de chimiothérapie administrée après la chirurgie, en passant d’un seul médicament à un régime multi-drogues, a considérablement amélioré la durée de vie des patients. Les patients de l’essai traités avec le régime multi-médicament ont survécu en moyenne 4,5 ans après le traitement, soit nettement plus longtemps que prévu.

Une telle durée de survie pour les patients atteints de ce type de cancer agressif « est quelque chose que je pensais ne jamais voir de mon vivant », a déclaré Colin Weekes, M.D., Ph.D., du Massachusetts General Hospital, qui n’a pas participé à l’étude.

Dans l’autre essai, administrer une chimiothérapie et une radiothérapie avant la chirurgie (thérapie néoadjuvante), en plus de la chimiothérapie après la chirurgie (thérapie adjuvante), a augmenté le nombre de patients qui ont pu réussir à faire enlever toute leur tumeur. Les personnes du groupe de la thérapie néoadjuvante ont également vécu plus longtemps sans que le cancer ne revienne après la chirurgie que celles qui ont reçu une chimiothérapie uniquement après la chirurgie.

Les résultats des deux essais ont été présentés au début du mois lors de la réunion annuelle de l’American Society of Clinical Oncology à Chicago.

« Nous avons maintenant des données montrant que si nous faisons quelque chose d’assez radicalement différent de ce que nous faisions auparavant, nous allons obtenir de meilleurs résultats », a commenté Allyson Ocean, M.D., oncologue gastro-intestinale à Weill Cornell Medicine et NewYork-Presbyterian, qui n’a participé à aucun des deux essais.

Résultats changeant la pratique pour le cancer du pancréas de stade précoce

Depuis les années 1990, le médicament de chimiothérapie gemcitabine (Gemzar) a été l’épine dorsale du traitement des personnes atteintes d’un cancer du pancréas qui peut être enlevé par chirurgie (résécable). Traditionnellement, la gemcitabine est administrée en tant que chimiothérapie adjuvante, après que le patient s’est remis de la chirurgie, qui, pour de nombreux patients, est une procédure exténuante connue sous le nom de procédure de Whipple. (Plus récemment, la gemcitabine est parfois associée au médicament de chimiothérapie capécitabine (Xeloda).)

Un autre régime de chimiothérapie appelé FOLFIRINOX, composé de quatre médicaments différents, est la première option de traitement pour les patients dont le cancer s’est déjà propagé à des sites distants dans le corps, ou métastasé, au moment de leur diagnostic.

Bien que le FOLFIRINOX soit plus efficace que la gemcitabine chez les patients atteints de cancer du pancréas métastatique, les médecins ont pensé qu’il aurait trop d’effets secondaires débilitants en tant que traitement adjuvant pour les patients qui ont récemment subi une intervention chirurgicale et s’en remettent, a expliqué Udo Rudloff, M.D., Ph.D., du Centre de recherche sur le cancer du NCI, qui n’a pas participé aux deux essais.

L’essai PRODIGE 24, mené en Europe, a permis de vérifier si c’était effectivement le cas. Près de 500 patients ont été inscrits à l’essai, tous en relativement bonne santé et âgés de moins de 80 ans. Les participants ont été répartis au hasard pour recevoir 6 mois de gemcitabine après la chirurgie, ou 6 mois d’une version modifiée et un peu moins toxique de FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX).

Bien que les patients qui ont reçu le mFOLFIRINOX aient eu plus d’effets secondaires que ceux qui ont reçu la gemcitabine et aient été moins susceptibles de terminer toute leur chimiothérapie, les résultats étaient meilleurs dans le groupe mFOLFIRINOX. Comparativement à la gemcitabine, le mFOLFIRINOX a presque doublé la durée médiane de vie des patients sans récidive de la maladie, a rapporté le Dr Thierry Conroy, de l’Institut de cancérologie de Lorraine en France, qui a dirigé l’essai. Après 3 ans, 63,5 % des patients qui avaient reçu le mFOLFIRINOX étaient encore en vie, contre 48,6 % des patients qui avaient reçu la gemcitabine.

« Je crois vraiment que ce sont des données qui changent la pratique », a commenté le Dr Ocean. Elle a modifié le traitement prévu pour l’un de ses patients le lendemain de la présentation des résultats de PRODIGE 24, quelques heures seulement avant qu’il ne doive commencer une chimiothérapie par gemcitabine et capécitabine.

Bien que la plupart des patients qui subissent une intervention chirurgicale pour un cancer du pancréas à un stade précoce ne soient pas en aussi bonne santé que les patients de l’essai, le Dr. Ocean pense que les médecins vont encore probablement essayer d’administrer le mFOLFIRINOX, ou une version encore modifiée, à beaucoup d’entre eux et voir s’ils peuvent le tolérer.

« Et si nous ne sommes pas sûrs, la meilleure chose est toujours d’en discuter avec le patient et de voir s’il veut prendre un risque avec le régime plus intense », a-t-elle déclaré. « La plupart du temps, ils le feront. »

Avantages de l’administration d’une chimiothérapie avant la chirurgie?

Bien qu’il ait été démontré que la chimiothérapie adjuvante prolonge la survie des patients atteints d’un cancer du pancréas à un stade précoce, le Dr Rudloff a fait remarquer qu’attendre après la chirurgie pour administrer la chimiothérapie présente des problèmes potentiels et pourrait entraîner des résultats inférieurs. « Lorsque les patients subissent d’abord une intervention chirurgicale, une proportion d’entre eux ont des complications et ne sont alors pas en assez bonne santé pour recevoir une chimiothérapie, ou bien il y a un retard important dans le début de la chimiothérapie », a-t-il dit.

La quasi-totalité des patients atteints d’une maladie au stade précoce ont probablement de minuscules dépôts indétectables de cellules cancéreuses du pancréas, appelés micrométastases, dans d’autres organes au moment du diagnostic, a ajouté le Dr Rudloff. Ainsi, si les patients ne sont pas en assez bonne santé pour recevoir une chimiothérapie après la chirurgie, ils ont un risque plus élevé de voir leur maladie récidiver plus tôt et d’avoir de moins bons résultats, a-t-il expliqué.

En outre, a déclaré Geertjan van Tienhoven, M.D., Ph.D., de l’Academic Medical Center d’Amsterdam, qui a présenté les résultats de l’étude sur la chimiothérapie néoadjuvante à l’ASCO, chez certains patients, la tumeur est trop proche des vaisseaux sanguins pour être enlevée complètement en toute sécurité (cancer du pancréas résécable à la limite). Donner une chimiothérapie avant la chirurgie peut rétrécir de telles tumeurs suffisamment pour rendre l’ablation complète sûre.

Dans cet essai, appelé PREOPANC-1, les chercheurs ont recruté 246 patients, dont environ la moitié avaient des tumeurs résécables à la limite. Les participants ont été répartis au hasard dans l’un des deux groupes. Le groupe néoadjuvant a reçu une radiothérapie et de la gemcitabine avant l’opération, et a également reçu de la gemcitabine après l’opération. Le groupe de traitement standard a reçu de la gemcitabine après la chirurgie uniquement, et aucune radiation ou chimiothérapie avant la chirurgie. Les deux groupes ont reçu la même dose totale de gemcitabine.

PREOPANC-1 est toujours en cours, les résultats sont donc préliminaires, a expliqué le Dr Tienhoven. Néanmoins, plus de deux fois plus de patients du groupe néoadjuvant que du groupe adjuvant ont vu leur tumeur entière retirée avec succès. Et les patients du groupe néoadjuvant ont vécu pendant une durée médiane de 11,2 mois sans que leur maladie ne progresse, contre 7,9 mois pour les patients du groupe de chimiothérapie standard. Deux ans après le début du traitement, 42% des patients du groupe néoadjuvant étaient encore en vie, contre 30% dans le groupe de chimiothérapie standard.

De nombreux oncologues qui traitent le cancer du pancréas ont déjà administré un traitement néoadjuvant, dans l’espoir de permettre à davantage de patients de subir une intervention chirurgicale, a expliqué le Dr Ocean. « Et maintenant, il y a des données qui montrent que nous devrions », a-t-elle dit.

Améliorer encore le traitement du cancer du pancréas

Ensemble, les deux essais soulèvent immédiatement des questions supplémentaires, a déclaré le Dr Rudloff. Elles consistent notamment à savoir si le mFOLFIRINOX devrait remplacer la gemcitabine en tant que traitement néoadjuvant et si l’utilisation de nouveaux types de radiothérapie, tels que la radiothérapie corporelle stéréotaxique, dans les régimes de traitement néoadjuvant pourrait encore améliorer les résultats.

En attendant de nouveaux essais, davantage d’oncologues commenceront probablement à utiliser le mFOLFIRINOX à la fois dans les contextes néoadjuvant et adjuvant, a spéculé le Dr Ocean. « Le défi consistera à prédire avec précision quels patients seront capables de supporter ce régime plus intensif, en particulier après une intervention chirurgicale majeure telle qu’une résection de Whipple ou d’un cancer du pancréas », a-t-elle ajouté.

Pour aller de l’avant, le Dr Rudloff a ajouté que davantage d’études en laboratoire et d’essais cliniques sont nécessaires pour développer des thérapies entièrement nouvelles pour le cancer du pancréas.

« Ce dont nous avons besoin dans le cancer du pancréas, sans aucun doute, ce sont de meilleurs médicaments », a-t-il déclaré. « Et bien que ces études représentent un progrès, il est progressif. Il y a tellement de possibilités d’amélioration. »