Sarcome fibromyxoïde de bas grade : Incidence, stratégie de traitement des métastases, et signification clinique du gène FUS

Abstract

Aim. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence du sarcome fibromyxoïde de bas grade (LGFMS), de présenter les résultats du traitement du LGFMS métastatique et d’étudier la signification clinique du réarrangement du gène FUS. Méthodes. Cette étude a porté sur 14 patients consécutifs atteints de LGFMS traités au Centre des Sarcomes d’Aarhus entre 1979 et 2010. Une analyse par hybridation in situ fluorescente (FISH) pour le réarrangement du gène FUS a été réalisée pour tous les patients. Résultats. L’incidence du LGFMS était de 0,18 par million, soit 0,6 % de tous les sarcomes des tissus mous. Quatre patients ont dû subir plusieurs biopsies/résections avant que le diagnostic correct ne soit posé. Quatre patients ont connu une récidive locale, et trois patients ont développé des métastases. Le traitement du LGFMS métastatique a varié de la chimiothérapie multi-agent à la chirurgie répétée et sélective des métastases opérables. La meilleure réponse à la chimiothérapie a été la stabilisation à court terme de la progression de la maladie, observée avec la Trabectedine. La prévalence de la rupture du FUS était de 21,4 %. Nous n’avons trouvé aucune différence significative dans les caractéristiques cliniques et les résultats en corrélation avec le FUS break-apart. Conclusion. Le LGFMS est une maladie rare qui présente de nombreux défis. Dans notre étude, l’écartement FUS n’était pas associé à une récidive locale ou à des métastases. À ce jour, le seul traitement entraînant des périodes sans maladie est la chirurgie ; cependant, des recherches supplémentaires sur la gestion du LGFMS métastatique sont nécessaires.

1. Introduction

Le sarcome fibromyxoïde de bas grade (LGFMS) est caractérisé par son aspect histologique relativement bénin avec des cellules fusiformes dans un modèle whorling, ainsi que des zones collagénisées et myxoïdes . L’aspect histologique hétérogène rend le diagnostic difficile. Malgré l’aspect histologique bénin et de bas grade, les premières études sur le LGFMS diagnostiqué rétrospectivement ont montré un comportement biologique distinct, avec un potentiel métastatique relativement élevé et atypique, ce qui rend important le diagnostic correct du LGFMS. Probablement en raison des difficultés à diagnostiquer le LGFMS, son incidence n’a pas été décrite précédemment.

Le LGFMS soulève de nombreux défis cliniques. Le potentiel métastatique soulève la question de savoir si la chirurgie seule, qui est le traitement standard pour d’autres sarcomes des tissus mous de bas grade, est suffisante. Le potentiel métastatique atypique, avec des sites atypiques de métastases et des rechutes longtemps après le traitement primaire, affecte le choix de la meilleure méthode d’imagerie ainsi que la durée optimale du suivi. Le manque de sensibilité à la radiothérapie et à la chimiothérapie rend important d’identifier les patients à haut risque de métastases et d’obtenir plus d’informations sur l’évolution de leur maladie et de leur traitement, afin d’évaluer et d’améliorer la stratégie thérapeutique.

Des études antérieures ont montré que la translocation chromosomique t(7;16)(q32-34 ; p11), produisant un gène de fusion FUS/GREB3L2, est caractéristique du LGFMS ; cependant, la signification clinique de la translocation reste incertaine .

Le but de cette étude était d’évaluer l’incidence du LGFMS, de présenter les résultats du traitement du LGFMS métastatique et d’étudier la signification clinique du réarrangement du gène FUS.

2. patients et méthodes

Les patients atteints de LGFMS ont été identifiés en utilisant une base de données clinique danoise validée et basée sur la population, le registre des sarcomes d’Aarhus (ASR). Depuis 1979, le traitement des patients atteints de sarcomes dans l’ouest du Danemark est centré sur le centre des sarcomes de l’hôpital universitaire d’Aarhus, qui couvre une population d’environ 2,5 millions d’habitants. Tous les patients traités au centre depuis 1979 ont été enregistrés dans l’ASR. Le RSA recueille des données de base sur les patients, des données spécifiques sur les caractéristiques de la tumeur et le traitement, ainsi que des données sur le suivi, la récidive locale et les métastases à distance. Les données du RBA ont été systématiquement validées et se sont avérées être basées sur la population, avec une exhaustivité de 85,3 %, au niveau individuel.

Les critères d’inclusion de cette étude étaient les patients enregistrés dans le RBA entre 1979 et 2010 avec un fibrosarcome de bas grade, ce qui a donné un total de 30 patients. Les coupes de tissus colorées à l’hématoxyline et à l’éosine des 30 patients ont été examinées par un pathologiste spécialisé dans les sarcomes, et sur la base de l’histopathologie caractéristique, 14 cas de LGFMS ont été diagnostiqués rétrospectivement (Figures 1(a) et 1(b)).

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L’incidence du LGFMS dans l’ouest du Danemark a été évaluée sous la forme d’un taux d’incidence (RI) par million d’habitants sur la période de 1979 à 2010. Les données sur la taille de la population de l’ouest du Danemark au cours de cette période ont été atteintes à partir de StatBank Danemark, une base de données contenant des informations statistiques détaillées sur la société danoise, y compris le nombre de citoyens par année civile . La proportion de LGFMS a été évaluée par rapport à tous les sarcomes des tissus mous, y compris la fibromatose agressive, dans l’ASR.

Les dossiers médicaux des 14 patients ont été récupérés à la fois au département de chirurgie orthopédique et au département d’oncologie, et l’évolution de la maladie a été examinée.

L’analyse par hybridation in situ fluorescente (FISH) pour le FUS break-apart (indiquant la translocation FUS/CREBL3L2) a été réalisée sur des coupes de tissus fixés au formol et inclus en paraffine des 14 patients, au département de pathologie de l’hôpital universitaire d’Aarhus, au Danemark, en utilisant les kits suivants : Abbott : Vysis FUS Break Apart FISH Probe Kdit, code 3N58-20 et Dako : Histology FISH Accessory Kit, code K5799. Les coupes de tissus ont été évaluées en examinant 200 noyaux tumoraux non chevauchants par échantillon, et un réarrangement dans plus de 10% des cellules a été considéré comme un résultat positif. Trois des cas avaient déjà été analysés au département de pathologie de l’hôpital universitaire de Copenhague, au Danemark ; cependant, les analyses ont été répétées pour garantir une évaluation uniforme.

Les patients dont le test de rupture FUS était positif ont été comparés aux patients dont le test était négatif en fonction de l’âge, du sexe, de la récidive locale, des métastases et de la taille de la tumeur en utilisant respectivement le test -, le test du chi carré et le test de Wilcoxon-Mann-Whitney. Tous les tests étaient bilatéraux, et une valeur de <0,05 était considérée comme significative. Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel statistique Stata, version 11.2.

3. Résultats

3.1. Population LGFMS

Au total, 14 cas de LGFMS ont été identifiés dans le registre des sarcomes d’Aarhus, correspondant à un IR brut de 0,18 par million (IC 95 % 0,10-0,30) dans l’ouest du Danemark de 1979 à 2010 et à 0,6 % (IC 95 % 0,4-1,1) des sarcomes des tissus mous diagnostiqués, y compris la fibromatose agressive. Le tableau 1 présente les informations cliniques de chaque patient. Il y avait cinq hommes (36 %) et neuf femmes (64 %), et l’âge médian au moment du diagnostic était de 36 ans (intervalle 8-65 ans). La tumeur primaire était située dans l’extrémité proximale ou le tronc chez 11 des patients et sous-fasciale chez 13 des patients. La taille médiane de la tumeur au moment du diagnostic était de 4,5 cm (intervalle 2-26 cm).

3.2. Diagnostic du LGFMS

Le programme de diagnostic standard du Centre des sarcomes d’Aarhus comprend un examen clinique, une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la zone tumorale, une radiographie du thorax ou une tomodensitométrie (TDM), et une biopsie par carottage ou incision.

Lors de l’examen des dossiers médicaux des 14 patients, nous avons constaté que poser le diagnostic histopathologique correct du LGFMS était difficile dans cinq cas. Le cas 1 a subi des biopsies et des résections répétées de la tumeur primaire, des récidives locales et des métastases sur une période de 11 ans où le diagnostic a varié d’une tumeur fibromateuse bénigne à une fibromatose agressive, un neurofibrome et une neurofibromatose, avant que le diagnostic de LGFMS ne soit posé. Dans les cas 9 et 12, les biopsies à l’aiguille ont montré des lésions bénignes, et le diagnostic de SLGF n’a été posé qu’au moment de la résection finale. Les cas 13 et 14 ont subi de multiples biopsies par carottage et incision de la tumeur primaire et/ou des métastases, toutes non concluantes et incapables de déterminer si les lésions étaient bénignes ou malignes, avant que le diagnostic de LGFMS ne soit posé.

La tomographie par émission de positons-tomographie informatisée (TEP-TDM) a été utilisée dans le cadre du programme de diagnostic dans un cas (cas 14). Initialement, le patient présentait des tumeurs dans le poumon droit et le médiastin, diagnostiquées sur un scanner. Un PET-CT n’a montré que des lésions légèrement positives dans le poumon droit et aucune lésion positive ailleurs. Cependant, seulement trois mois plus tard, un scanner a montré la croissance d’une tumeur fessière, par rapport au PET-CT précédent, qui, après avoir été enlevée, a été considérée comme la tumeur primaire. Pour déterminer l’état de la maladie, une nouvelle TEP-TDM a été réalisée un an plus tard, révélant trois nouvelles lésions du côté gauche : une dans la région pelvienne (figure 2(a)) et deux dans la cuisse (figure 2(b)). Une IRM a été réalisée en préopératoire, révélant de manière surprenante une lésion supplémentaire dans le muscle fessier du côté droit (Figure 2(c)), non vue sur le PET-CT (Figure 2(d)).

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3.3. Traitement du LGFMS localisé

Au moment du diagnostic, 12 patients présentaient une maladie localisée. Le traitement standard au centre des sarcomes d’Aarhus était la chirurgie avec une marge large prévue. Les marges chirurgicales ont été définies selon les principes d’Enneking . Les marges ont été classées comme marginales si l’incision se trouvait à l’intérieur des pseudocapsules, ou comme larges si la tumeur était entourée d’une manchette de tissu normal. La marge chirurgicale était large dans quatre cas et marginale dans huit cas. Un cas a été traité par radiothérapie adjuvante, 50 Gray (Gy) sur 25 fractions après une excision marginale. Des récidives locales, sans preuve de métastases à distance, ont été observées dans quatre cas. Celles-ci ont été, comme les tumeurs primaires, traitées par chirurgie sans traitement adjuvant.

3.4. Traitement des LGFMS métastatiques

Dans l’ensemble, trois patients ont développé des métastases. Deux cas présentaient une maladie métastatique au moment du diagnostic, tandis qu’un cas a développé des métastases après l’élimination de trois récidives locales consécutives. Le traitement du LGFMS métastatique différait.

Le cas 1 présentait initialement une maladie localisée et a développé des métastases au poumon et au rétropéritoine 12 ans après le premier traitement. Au cours des 12 années suivantes, le patient a été traité avec différents types de chimiothérapie, notamment l’Ifosfamide, la Doxorubicine, l’Imatinib, la Trabectedine, la Gemcitabine, le Docetaxel, et une radiothérapie palliative. Au cours du traitement, le patient a développé des métastases dans la paroi abdominale, la région antécubitale et intra-abdominale et est décédé 4 mois après le dernier traitement, à l’âge de 32 ans. La meilleure réponse à la chimiothérapie a été observée lors du traitement par Trabectedin. Le patient a été traité en deux périodes recevant respectivement 8 et 6 séries, avec dans les deux cas une stabilisation de la progression antérieure.

Le cas 13 présentait de multiples métastases pulmonaires avec une atteinte pleurale et une tumeur fessière primaire. Le patient a été traité avec 7 séries de Doxorubicine. 19 mois après la fin du traitement, les tomodensitométries ont montré une progression des métastases pulmonaires. Cependant, le patient ne présentait aucun symptôme et était réticent à recevoir une nouvelle chimiothérapie ; il a donc été convenu d’attendre la suite des événements. Le traitement par Trabectedin a été initié après une nouvelle progression des métastases pulmonaires ainsi que le développement de métastases hépatiques et d’une tumeur satellite fessière. Après 12 séries de Trabectedin, avec une maladie stable, un scanner a montré une progression et le traitement a été interrompu. Un traitement avec un anti-œstrogène, le Tamoxifène est actuellement initié.

Le cas 14 a été traité uniquement par chirurgie, sans radio- ou chimiothérapie adjuvante. La patiente a été traitée pour des métastases aux poumons initialement, ainsi que 5 et 11 mois après le premier traitement. La tumeur primaire, située dans la région fessière, a été découverte et retirée 3 mois plus tard. En outre, le patient a été traité pour des métastases au brachium à 17 et 28 mois, au pelvis et à la cuisse bilatéralement à 19 mois, et au rétropéritoine à 30 mois après le premier traitement. Au moment de cette étude, le patient était libre de maladie depuis 4 mois.

3.5. Suivi

Les patients ont été suivis avec des contrôles cliniques au Centre des Sarcomes entre 2,5 et 24,3 ans, avec une médiane de 5,0 ans. Au moment de cette étude, huit patients (57,1% (IC 95% 28,9-82,3)) étaient exempts de maladie et n’avaient pas eu de rechute. Trois patients (21,4 % (IC 95 % 4,7-50,7)) n’ont connu qu’une récidive locale, après un intervalle sans maladie de 1,9 à 17,5 ans. L’évolution de la maladie a été plus complexe, avec des métastases à distance, dans les trois autres cas (21,4 % (IC 95 % 4,7-50,7)), comme décrit en détail dans la section précédente. Chez deux des trois patients présentant des métastases, la tumeur primaire était située dans la région fessière, ce qui signifie que 50 % (IC 95 % 7-93) des patients présentant une tumeur fessière ont développé des métastases. La tumeur primaire était située dans la zone pelvienne dans le dernier cas métastatique.

3.6. Break-apart FUS

Trois cas (21,4 % (IC 95 % 4,7-50,7)), les cas 4, 6 et 12, se sont révélés avec une analyse FISH avoir un break-apart dans le gène FUS (indiquant la translocation FUS/CREBL3L2) avec 85 %, 35 % et 95 % de réarrangement, respectivement. Lorsque l’on compare les patients qui ont été testés positifs pour le break-apart FUS avec les patients qui ont été testés négatifs, il n’y avait pas de différence d’âge (30 (95% CI 0-62) contre 37 (95% CI 23-50) ans, ), de sexe (67% (95% CI 1-91) contre 64% (95% CI 31-89) de femmes, ), la taille de la tumeur (6 (intervalle 3-26) contre 4 (intervalle 2-25) cm, ), la récidive locale (33 % (IC 95 % 1-91) contre 27 % (IC 95 % 6-61), ) et les métastases (0 % (IC 95 % 0-71) contre 27 % (IC 95 % 6-61), ). Le cas 6 a connu une récidive locale après 4,1 ans, tandis que les cas 4 et 12 étaient exempts de maladie après 5,0 et 3,4 ans de suivi, respectivement.

4. Discussion

L’incidence de 0,18 par million rapportée dans cette étude est, comme prévu, faible. L’incidence de ce type rare de sarcome n’a pas été rapportée précédemment, probablement en raison de la difficulté concernant le diagnostic, ainsi que des caractéristiques histologiques se chevauchant avec les tumeurs bénignes et malignes de haut grade. Les patients sont souvent diagnostiqués à tort avec une fibromatose, un neurofibrome ou un histiocytome fibreux malin au lieu du LGFMS . Dans le but d’identifier tous les cas de LGFMS au cours de notre période d’étude, les lames pathologiques de tous les patients présentant un fibrosarcome de bas grade ont été examinées rétrospectivement. Les patients atteints de fibromatose agressive dans le RBA ont été révisés par rapport à une étude publiée précédemment ; cependant, les patients atteints de certaines tumeurs bien définies dont les caractéristiques histologiques se chevauchent, par exemple, l’histiocytome fibreux bénin profond et la fasciite nodulaire, ne sont pas enregistrés dans le RBA et n’ont donc pas été revus. En outre, le RBA, qui a été utilisé comme source de données pour identifier les patients atteints de fibrosarcome de bas grade, n’est pas une référence parfaite. L’exhaustivité est de 85,3% au niveau individuel, et 14,7% de la population n’ont donc pas été interrogés de manière adéquate. L’incidence trouvée dans cette étude est donc une estimation prudente.

Les caractéristiques des patients étaient cohérentes avec les résultats d’autres études sur les patients atteints de LGFMS, avec des occurrences chez les patients d’âge moyen, principalement localisées en sous-fascial dans les extrémités proximales et le tronc. Notre étude a montré que la majorité (64 %) des patients étaient des femmes. La répartition par sexe diffère selon les études publiées, et le petit nombre de patients dans chaque étude rend ces résultats ambigus .

L’utilisation accrue de la TEP-TDM dans la détermination du statut de la maladie pose un problème potentiel, dans le cas du LGFMS. La tumeur fessière primaire du cas 14 était négative au PET-CT lors de l’examen initial et n’a donc été retirée que trois mois plus tard. En outre, la métastase dans la région fessière droite n’était visible que sur l’IRM supplémentaire. La TEP-TDM doit donc être utilisée avec prudence chez les patients atteints du LGFMS, en particulier dans les cas de présentation inhabituelle de la tumeur, et une IRM du corps entier est peut-être supérieure pour déterminer la dissémination de la maladie. Le comportement atypique du LGFMS avec un risque relativement élevé de métastases indique également qu’un programme de suivi vigoureux avec imagerie, par exemple, un scanner ou une IRM du corps entier, est nécessaire.

Dans notre étude, 3 patients sur 14 (21%) ont développé des métastases à distance vers des emplacements anatomiques non pulmonaires. En général, les sarcomes des tissus mous de bas grade métastasent rarement, alors que les sarcomes de haut grade métastasent souvent de manière hématogène vers les poumons . Les métastases vers les ganglions lymphatiques ou d’autres sites anatomiques sont généralement rares, à l’exception de quelques sous-groupes bien définis présentant des schémas atypiques de métastases, par exemple le liposarcome myxoïde . Des études antérieures rapportent que le taux de métastases dans le LGFMS variait de 5 % à 41 % ; cependant, il est probable que les études rapportant les proportions les plus élevées ont surestimé le taux de métastases, en incluant principalement des patients présentant des métastases inexpliquées .

Il est intéressant de noter que tous les patients présentant une maladie métastatique avaient leur tumeur primaire située dans la zone inférieure du tronc (fessier/pelvien). En raison du petit nombre de patients, cela peut simplement être une coïncidence, et lors de l’examen de la littérature, il n’y avait pas de tendance claire à ce que les tumeurs situées dans cette zone soient associées à une évolution plus agressive ;d cependant, cela mérite d’être noté.

Le traitement de ces tumeurs de bas grade à fort potentiel métastatique est difficile. L’approche  » traditionnelle  » des sarcomes de bas grade est l’ablation chirurgicale, sans traitement adjuvant, car la récidive, si elle existe, est généralement locale. Cependant, dans les cas présentés dans cette étude, cette approche est inadéquate ou impossible en raison des lésions multiples. En raison du faible degré de malignité et donc du faible taux de mitose, le LGFMS ne devrait pas être très sensible à la chimiothérapie ou à la radiothérapie. La meilleure réponse à la chimiothérapie dans notre étude a été la stabilisation à court terme de la progression de la maladie, observée avec la Trabectedine. Cependant, l’absence de réponse de la tumeur peut indiquer que cela était dû à l’histoire naturelle de la tumeur elle-même plutôt qu’à un quelconque effet du médicament. Une recherche dans la littérature existante n’a révélé aucune politique de traitement concernant l’utilisation de la chimio et de la radiothérapie, et les connaissances et l’expérience actuelles sur la façon de traiter les patients atteints de LGFMS métastatique sont rares. Une étude récente suggère que la trabectédine pourrait être particulièrement efficace dans les sarcomes des tissus mous liés à la translocation. Étant donné que le LGFMS peut être considéré comme lié au gène de fusion FUS/GREB3L2, l’utilisation du Trabectedin pourrait offrir un certain bénéfice. Malheureusement, les deux cas traités par chimiothérapie dans notre étude étaient négatifs pour le gène de fusion FUS.

Sur les trois cas avec un SMGF métastatique dans notre étude, un est actuellement sans maladie. À l’heure actuelle, la chirurgie est le seul traitement qui permet d’obtenir des périodes sans maladie ; cependant, il est nécessaire de poursuivre les recherches sur la gestion des tumeurs métastatiques de bas grade et, dans ce contexte, une discussion sur la prise en compte de l' » absence de traitement  » comme stratégie est cruciale.

Trois cas (21,4 %) se sont révélés positifs pour le FUS break-apart dans notre étude. La proportion de cas de LGFMS positifs pour le FUS break-apart rapportée dans la littérature existante varie considérablement. En accord avec nos résultats, Panagopoulos et al. ont rapporté 12 cas positifs sur 59 patients atteints de LGFMS ; cependant, d’autres études ont montré des proportions de cas positifs allant de 81,1% à 96%. La grande variation de la proportion de cas positifs dans les différentes études pourrait s’expliquer par des différences dans les pratiques locales et les critères d’inclusion. Alors que le diagnostic du LGFMS est « traditionnellement » posé sur la base de l’aspect histologique caractéristique, certains centres utilisent l’analyse FUS par rupture de la paroi dans le cadre du diagnostic, ce qui entraîne, sans surprise, une proportion élevée de cas positifs. Conformément aux résultats rapportés par d’autres études, il n’y a pas eu de différence significative en termes d’âge, de sexe, de taille de la tumeur, de récidive locale ou de métastase entre les patients ayant obtenu un résultat positif à l’analyse FUS break-apart et les patients ayant obtenu un résultat négatif. Il convient toutefois de noter que les 0% du groupe positif au FUS break-apart ont développé des métastases contre 27% dans le groupe négatif, et on peut donc se demander s’il existe vraiment une différence qui ne peut être détectée en raison de la petite taille de l’échantillon.

5. Conclusions

En conclusion, le LGFMS est une maladie rare avec de multiples défis, comme décrit dans nos cas : le diagnostic du LGFMS, et la détermination du statut de la maladie, ainsi que la stratégie de traitement dans les cas avec une maladie métastatique. Aucune réponse apparente à la chimiothérapie n’a été observée, et à l’heure actuelle, la chirurgie est le seul traitement qui permet d’obtenir des périodes sans maladie. La prévalence de la rupture du FUS dans notre étude était de 21,4 %. Nous n’avons trouvé aucune différence significative dans la récidive locale ou les métastases en fonction de la rupture du FUS. À ce jour, nos connaissances sur le LGFMS sont encore rares, et des recherches supplémentaires sur la nature de la maladie sont essentielles pour diagnostiquer et traiter le LGFMS de manière optimale.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.

Remerciements

L’étude a été soutenue par des subventions de l’Université d’Aarhus. Nous remercions sincèrement Karin Hjorthaug et Anne Grethe Jurik pour avoir fourni les illustrations PET-CT et IRM et le département de pathologie pour avoir effectué l’analyse FISH. Cette étude a été approuvée par l’Agence danoise de protection des données (2007-58-0010) et l’Autorité danoise de la santé et des médicaments (7-604-04-2/262/KWH).