US Pharm. 2016;41 ;(7):HS11-HS15.
ABSTRACT : La pneumonie acquise à l’hôpital (PAH) est une infection fréquemment rencontrée dans le cadre d’une hospitalisation. Les défis de la prise en charge appropriée de la PCH comprennent le retard de diagnostic, le traitement empirique inapproprié, la présence d’agents pathogènes multirésistants et l’émergence de la résistance aux antimicrobiens. Les professionnels de la santé jouent un rôle clé dans l’identification précoce de la PAH et l’instauration d’un traitement antimicrobien approprié dans le but de traiter les patients avec succès, de minimiser les effets indésirables et de freiner l’augmentation rapide de la résistance aux antibiotiques. En tant que membres essentiels des équipes de soins de santé interdisciplinaires, y compris des programmes de gérance antimicrobienne, les pharmaciens peuvent contribuer à une gestion réussie de la PHA et améliorer les résultats pour les patients.
La pneumonie acquise à l’hôpital (PHA) est la principale cause de décès chez les patients atteints d’infections acquises à l’hôpital.1-3 Bien que la PCH ne soit pas une maladie à déclaration obligatoire, les données disponibles suggèrent qu’elle survient à un taux compris entre 5 et 10 cas pour 1 000 admissions à l’hôpital, l’incidence étant multipliée par 6 à 20 chez les patients sous ventilation mécanique.2 Malgré les progrès réalisés dans la prévention et le traitement des infections, la PCH reste un problème important chez les patients hospitalisés. Bien que la plupart des cas de PCH surviennent en dehors des unités de soins intensifs (USI), le risque le plus élevé se situe chez les patients sous ventilation mécanique dans l’USI.4
Les directives 2005 de l’American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) définissent la pneumonie chez les patients hospitalisés et ceux qui sont exposés de manière chronique aux systèmes de soins de santé. La PCH est définie comme une pneumonie qui survient 48 heures ou plus après l’admission à l’hôpital et qui n’était pas en incubation au moment de l’admission. La pneumonie sous ventilation assistée (PVA) désigne une pneumonie qui se développe plus de 48 à 72 heures après l’intubation endotrachéale. La pneumonie associée aux soins de santé (PAS) inclut tout patient qui a été hospitalisé dans un hôpital de soins aigus pendant 2 jours ou plus dans les 90 jours précédant l’infection, ou qui a résidé dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins de longue durée, qui a reçu une antibiothérapie IV récente, une chimiothérapie ou des soins de plaie dans les 30 jours précédant l’infection actuelle, ou qui a fréquenté un hôpital ou une clinique d’hémodialyse.1 Ces catégorisations sont utilisées pour la stratification du risque, la détermination de la nécessité d’une hospitalisation et le choix des stratégies de traitement.5 Les différences dans l’étiologie, la gravité et la démographie de la maladie rendent la reconnaissance des catégories essentielle.
L’un des défis auxquels les cliniciens sont souvent confrontés dans la gestion appropriée des patients atteints d’infections nosocomiales est l’augmentation rapide de la résistance aux antimicrobiens. L’Organisation mondiale de la santé a identifié la résistance aux antibiotiques comme l’une des trois plus grandes menaces pour la santé humaine.6 L’augmentation de l’émergence de la résistance antimicrobienne a rendu inefficaces certains des agents anti-infectieux les plus couramment utilisés. Les professionnels de la santé sont plus que jamais tenus de choisir judicieusement les antibiotiques lors de la prise en charge des patients atteints d’infections. Bien que le développement de la résistance aux médicaments soit un phénomène naturel, l’utilisation inappropriée des médicaments antimicrobiens, les conditions sanitaires inadéquates et les mauvaises pratiques de prévention et de contrôle des infections sont autant de facteurs qui contribuent à l’émergence et encouragent la poursuite de la propagation des agents pathogènes résistants aux médicaments.7
La quasi-totalité des organismes infectants sont capables de développer une multirésistance aux médicaments, avec une morbidité et une mortalité accrues. Les organismes qui présentent une résistance in vitro à plus d’une classe d’agents antimicrobiens sont appelés organismes multirésistants (MDRO).8 Lorsque l’on soupçonne une PCH, il est essentiel d’identifier les facteurs de risque d’infection par des MDRO. Certains facteurs liés à l’hôte et à l’environnement rendent un patient plus sensible aux MDRO (tableau 1).1 En outre, le moment de l’apparition de la pneumonie est une variable épidémiologique importante et un facteur de risque pour des agents pathogènes spécifiques. La PCH à début précoce est définie comme une pneumonie survenant dans les 4 premiers jours d’hospitalisation et la PCH à début tardif est définie comme une pneumonie survenant après 5 jours d’hospitalisation ou plus. La PCH à apparition précoce est généralement assortie d’un meilleur pronostic et est plus susceptible d’être causée par des bactéries sensibles aux antibiotiques. La PCH à apparition tardive est plus susceptible d’être causée par une MDRO, et est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité des patients.1
Microbiologie
La PCH est causée par un large spectre de pathogènes bactériens. La PAH peut être polymicrobienne et est rarement due à des agents pathogènes viraux ou fongiques chez des hôtes immunocompétents. Les agents pathogènes courants comprennent les bacilles aérobies à Gram négatif, tels que Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae et Acinetobacter spp.1,9,10 Les infections dues à des cocci à Gram positif, tels que Staphylococcus aureus, en particulier le S aureus résistant à la méthicilline (SARM), ont rapidement fait leur apparition aux États-Unis.1,11 La pneumonie due à S aureus est plus fréquente chez les patients qui souffrent de diabète sucré, de traumatisme crânien et qui sont hospitalisés dans des unités de soins intensifs.1,9 Les infections traçables à des champignons ou à des virus sont plus fréquemment observées chez les patients immunodéprimés9.
Facteurs de risque et stratégies de prévention
Les facteurs de risque de développement de la PAH peuvent être différenciés en conditions modifiables et non modifiables et peuvent également être liés aux caractéristiques du patient (par exemple, sexe masculin, âge avancé, maladie pulmonaire préexistante ou défaillance de plusieurs systèmes organiques) ou au traitement (par ex, Les facteurs de risque modifiables de la PCH sont des cibles pour une meilleure gestion et une meilleure prévention de l’infection en milieu hospitalier.1 Il a été démontré que l’intubation augmente le risque de développer une pneumonie chez les patients hospitalisés. Chez les patients sous ventilation mécanique, il est important de maintenir la tête du lit surélevée de 30° à 45°, car une position couchée sur le dos prédispose le patient à l’aspiration et au développement d’une pneumonie.12 Les traitements médicamenteux qui augmentent le pH gastrique, tels que les antagonistes de l’histamine de type 2 (H2) et les inhibiteurs de la pompe à protons, ont été identifiés comme des facteurs de risque indépendants de PCH acquise en soins intensifs.13 Par conséquent, si une prophylaxie de l’ulcère de stress est indiquée, il faut peser les risques et les avantages de chaque régime avant de prescrire des traitements antiacides avec des antagonistes H2 et des inhibiteurs de la pompe à protons.
Les stratégies de prévention efficaces comprennent un contrôle strict de l’infection avec une hygiène des mains appropriée, l’utilisation de précautions d’isolement clairement marquées, le recours à la surveillance microbienne avec la disponibilité en temps opportun des données sur les profils de résistance microbienne et le retrait précoce des dispositifs invasifs1.
Antibiothérapie et considérations particulières
La stratégie clinique met l’accent sur une antibiothérapie empirique rapide et appropriée pour les patients présentant une suspicion d’HAP.1 Il existe des preuves cohérentes qu’un retard dans l’initiation d’une antibiothérapie appropriée pour les patients présentant une HAP est associé à une mortalité accrue.1 Le choix de l’antibiothérapie initiale est basé sur les facteurs de risque pour des pathogènes spécifiques, modifiés par la connaissance des schémas locaux de résistance aux antibiotiques et de la prévalence des organismes.1 Le traitement est ensuite modifié sur la base de la réponse clinique aux jours 2 et 3 d’un régime d’antibiotiques empiriques et des résultats des cultures des sécrétions des voies respiratoires inférieures.1 La décision clé dans le traitement antimicrobien empirique initial consiste à déterminer si le patient présente des facteurs de risque pour les MDRO et le moment de l’apparition (précoce ou tardive) de la PCH (figure 1).1
L’antibiothérapie empirique initiale pour les patients présentant une PCH à début précoce et aucun facteur de risque connu pour les MDRO est décrite dans le tableau 2. De plus, le traitement empirique initial pour les patients présentant une PCH d’apparition tardive ou des facteurs de risque de MDRO est décrit dans le tableau 3. Chez les patients présentant des facteurs de risque de MDRO, en particulier de SARM, la vancomycine ou le linézolide est un premier choix approprié. La télavancine est une alternative appropriée si la vancomycine ou le linézolide ne peuvent pas être utilisés en raison de son activité contre les agents pathogènes HAP gram-positifs (SARM, S aureus intermédiaire à la vancomycine et Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline).14,15 Le régime à une prise par jour de la télavancine offre un avantage par rapport à la vancomycine et au linézolide ; cependant, il faut faire preuve de prudence chez les patients souffrant d’insuffisance rénale. D’autres agents tels que la ceftaroline, la daptomycine, la quinupristine-dalfopristine et la tigécycline ne sont généralement pas recommandés pour la prise en charge de la PAH due au SARM.
Les infections par des MDRO gram-négatifs représentent un défi considérable pour le professionnel de santé en raison du mauvais pronostic et de la mortalité élevée qui leur sont associés.16 La thérapie combinée pour les HAP gram-négatifs présumés a été une pratique courante. En particulier, lorsque P aeruginosa est suspectée, la thérapie combinée a été utilisée comme un moyen d’augmenter la probabilité que l’organisme soit sensible à l’un des agents de la combinaison afin d’obtenir un effet synergique et de prévenir l’émergence de la résistance pendant le traitement. Cependant, il a été démontré que l’échec clinique et le risque accru de néphrotoxicité sont plus fréquents avec l’utilisation d’une thérapie combinée, sans que la prévention de la résistance aux antimicrobiens ne soit un avantage supplémentaire. Dans la mesure du possible, il faut envisager une monothérapie avec des bêta-lactamines à large spectre et réserver l’association thérapeutique aux patients pour lesquels les avantages l’emportent sur les risques. Certaines populations de patients et certaines circonstances, comme celles qui présentent un sepsis sévère et celles qui sont admises aux soins intensifs, peuvent bénéficier de l’utilisation d’un traitement empirique combiné.16-18
Chez les patients qui reçoivent un régime antibiotique initialement approprié, il faut s’efforcer de raccourcir la durée du traitement des 14 à 21 jours traditionnels à des périodes aussi courtes que 7 à 8 jours19. Des durées de traitement plus longues peuvent être nécessaires en cas de présence de MDRO.
Vaccination
Deux vaccins antipneumococciques sont approuvés aux États-Unis : le vaccin conjugué antipneumococcique (PCV13) et le vaccin polysaccharidique antipneumococcique 23-valent (PPSV23). L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommande à tous les adultes immunocompétents >65 ans de recevoir une dose de PCV13 suivie d’une dose de PPSV23 au moins un an plus tard. Les adultes âgés de 19 ans ou plus présentant une immunodépression (infection par le VIH, leucémie, lymphome, maladie de Hodgkin, myélome multiple, tumeur maligne généralisée, insuffisance rénale chronique ou syndrome néphrotique), une asplénie fonctionnelle ou anatomique (y compris la drépanocytose), des fuites de liquide céphalorachidien (LCR) ou des implants cochléaires doivent recevoir une dose de PCV13 suivie d’une dose de PPSV23 huit semaines plus tard. Les adultes >19 ans qui présentent un état d’immunodépression, une asplénie fonctionnelle ou anatomique, ou qui reçoivent une chimiothérapie immunosuppressive comprenant un corticostéroïde à forte dose, ou qui ont reçu une greffe d’organe ou de moelle osseuse, doivent recevoir une deuxième dose de PPSV23 5 ans après la première dose. Le PPSV23 n’est recommandé que chez les personnes âgées de 19 à 64 ans souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques, de maladies hépatiques chroniques, d’alcoolisme ou de diabète, ou qui fument des cigarettes ou vivent dans des environnements spéciaux (p. ex. maisons de soins infirmiers, établissements de soins de longue durée). Les personnes qui ont reçu une dose de PPSV23 avant l’âge de 65 ans devraient recevoir une dernière dose à l’âge de 65 ans si au moins 5 ans se sont écoulés depuis la première dose de PPSV23.20,21
Rôle des pharmaciens
Les pharmaciens cliniciens ayant une formation en maladies infectieuses (DI) sont considérés comme ayant l’expertise nécessaire pour identifier les possibilités d’intervention et choisir judicieusement les thérapies antimicrobiennes. Les programmes de gestion des antimicrobiens (PGA) ont été encouragés pour améliorer l’utilisation appropriée des antimicrobiens, plusieurs agences gouvernementales et réglementaires ayant adopté des mandats et des recommandations pour la mise en œuvre des PGA.22,23 Un PGA efficace devrait idéalement inclure un médecin spécialisé dans les maladies infectieuses, un épidémiologiste hospitalier et un pharmacien clinique ayant une formation en maladies infectieuses. Les responsabilités d’un pharmacien spécialisé en DI au sein d’un PSA consistent à identifier les patients recevant un dosage inapproprié et à reconnaître les patients présentant un risque élevé de toxicité antimicrobienne.22 Les pharmaciens sont particulièrement bien placés pour recommander le dosage et la sélection appropriés des antibiotiques en fonction de leurs propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques. Par exemple, un pharmacien peut optimiser l’effet antimicrobien des agents bêta-lactamines en recommandant un régime de perfusion prolongé comme moyen de freiner l’émergence de la résistance aux antibiotiques et de fournir potentiellement un avantage pharmacoéconomique. En raison de l’activité temporelle des bêta-lactamines, une durée de perfusion prolongée augmente le temps pendant lequel la concentration de médicament libre reste supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) de l’organisme.24,25
En outre, les pharmaciens sont plus aptes à identifier les toxicités potentielles liées aux médicaments ainsi qu’à mettre en œuvre des plans de surveillance appropriés pour minimiser le risque d’événements indésirables. Les fluoroquinolones, par exemple, ont été examinées de près pour leur risque potentiel de provoquer un allongement de l’intervalle QT et des dommages aux tendons, aux muscles, aux articulations, aux nerfs et au système nerveux central. Ces effets secondaires peuvent être invalidants et devenir permanents. Par conséquent, les fluoroquinolones doivent être réservées aux patients n’ayant pas d’autres options thérapeutiques.26,27
Les pharmaciens jouent un rôle majeur dans la conception de régimes médicamenteux spécifiques aux patients et rentables. Dans une étude de Gross et al, les recommandations d’ASP données par un pharmacien clinique formé à l’ID ont été comparées aux recommandations d’ASP données par des boursiers en médecine de l’ID. Soixante-seize pour cent des recommandations données par les pharmaciens ont été jugées appropriées, alors que seulement 44 % des recommandations données par les boursiers en DI ont été évaluées comme appropriées par un médecin examinateur ; des guérisons cliniques et microbiologiques ont été obtenues dans 49 % des cas impliquant une recommandation de pharmacien, mais dans seulement 35 % de ceux impliquant une recommandation de boursier en DI.28 Malheureusement, il n’y a pas assez de pharmaciens spécialement formés pour fournir des services de SEA dans tous les établissements de santé qui bénéficieraient de ces programmes.23 En outre, les normes proposées pour les pharmaciens pratiquant la pharmacothérapie de la DI peuvent être peu pratiques dans les milieux à ressources limitées.23 Alors que davantage de pharmaciens envisagent une formation postdoctorale spécialisée en DI, le rôle croissant des pharmaciens hautement qualifiés a permis aux hôpitaux de fournir des services d’ASP, d’offrir des possibilités d’étendre encore ce rôle et d’assurer une augmentation des résultats positifs pour les patients.
Conclusion
L’ASP est un grave problème de santé publique qui entraîne des séjours hospitaliers prolongés, des coûts de santé plus élevés et des taux accrus de morbidité et de mortalité. Cette situation est exacerbée par l’augmentation alarmante des pathogènes MDR. Un diagnostic rapide et l’instauration d’un traitement empirique approprié pour tous les patients suspectés d’être atteints d’une PCH, ainsi que la modification de la pharmacothérapie sur la base de la réponse clinique aux jours 2 et 3 et des résultats des cultures des sécrétions des voies respiratoires inférieures, sont essentiels pour la réussite du traitement de la PCH. En tant que prestataires de soins de santé, les pharmaciens sont particulièrement bien placés pour défendre la prévention des maladies par la promotion et l’administration des vaccinations. Les pharmaciens jouent un rôle essentiel dans la lutte contre l’émergence de la résistance aux antibiotiques en sélectionnant, en dosant et en surveillant de manière appropriée les régimes d’antibiotiques. Le rôle croissant des pharmaciens dans les ASP permet aux hôpitaux d’optimiser les soins aux patients et d’obtenir de meilleurs résultats tels que la diminution de la durée du séjour, des coûts associés à l’hôpital et de la mortalité.
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