Extracción de fibromas orales con láser Er,Cr:YSSG

Los fibromas pueden presentarse en la práctica dental, ya sea por ser identificados casualmente durante el examen o como una queja primaria del paciente relacionada con el dolor debido a un traumatismo continuo de la masa. Los fibromas se encuentran a menudo en el interior de la mejilla, los labios o los bordes laterales de la lengua y son el resultado de que el tejido quede atrapado entre los dientes maxilares y mandibulares al ocluir. Estas lesiones son una reacción benigna, de tipo cicatricial, debida a una irritación persistente de larga duración en la boca que da lugar a un aumento del tejido conectivo en el lugar del traumatismo repetido. También se conocen como fibromas traumáticos, hiperplasia fibrosa intraoral focal, nódulos fibrosos o pólipos orales. Comúnmente identificados en individuos de edad avanzada, los fibromas pueden ocurrir a cualquier edad, afectando del 1% al 2% de los adultos.1

Un fibroma oral se presenta como un bulto liso y firme y suele tener un color similar al del tejido blando circundante, aunque puede ser más pálido debido a la menor vascularidad y al aumento del tejido conectivo en su interior. Un fibroma también puede presentarse más oscuro si un traumatismo ha provocado una hemorragia en su interior y puede tener una superficie ulcerada relacionada con un traumatismo reciente. Los fibromas tienen una geometría en forma de cúpula, pero pueden ser pedunculados (en forma de pólipo con una base corta en forma de tallo). Aparte de la sensación y el aspecto físicos de un fibroma oral, el único síntoma palpable es la queja principal del paciente de dolor relacionado con el trauma continuo de morder inadvertidamente el fibroma.

Los fibromas intraorales se desarrollan durante un período de semanas o meses y alcanzan un tamaño máximo que suele ser de aproximadamente 1 cm de diámetro; sin embargo, pueden crecer hasta alcanzar un tamaño mayor. Normalmente, son lesiones solitarias y no se han asociado con el cáncer oral.2 Se debe realizar una biopsia cuando se extraen para descartar otras posibles patologías que se producen en la boca. Los estudios han informado de la comparación de la incidencia del fibroma en el diagnóstico diferencial con otras patologías orales como ocurre entre el 5% y el 8,4% de las veces.3-6

Presentación del caso

Una paciente de 32 años se presentó con una queja primaria de una masa en el interior de su mejilla derecha adyacente a los primeros y segundos molares mandibulares (Figura 1). Indicó que la masa había estado presente durante 3 ó 4 años y que la mordía periódicamente, lo que le causaba dolor y molestias. Su historial médico no revelaba ninguna enfermedad conocida, y la única medicación que tomaba era un anticonceptivo oral.

Se informó a la paciente de que la masa era un presunto fibroma que muy probablemente se había iniciado por un traumatismo en el tejido debido a la mordida de la mejilla, habiéndose producido daños en las capas profundas del tejido. A medida que la masa aumentaba de tamaño, se mordía con más frecuencia y se traumatizaba, y seguía aumentando de tamaño. El tratamiento recomendado fue la escisión con un láser de erbio, cromo, escandio, galio y granate (Er,Cr:YSGG) con biopsia y confirmación histológica del supuesto fibroma. El paciente estuvo de acuerdo con la recomendación de tratamiento y se inició el tratamiento.

Se aplicó un anestésico tópico de benzocaína al 20% (Benzo-Jel®, Henry Schein Dental, henryschein.com) en la zona con un hisopo de algodón alrededor de la base de la masa. Después de dejar pasar varios minutos para que el anestésico afectara al tejido blando, se administró un tercio de una carpa de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000 (HSI, Henry Schein Dental) en los aspectos mesial y distal de la masa en su base.

La unidad de láser Er,Cr:YSGG (Waterlase Express™, Biolase, biolase.com) se colocó en el modo de biopsia de tejido blando y luego se ajustó en corte rápido para la eliminación de la lesión. El corte se realizó a 3,00 vatios, 75 mil julios y 40 hercios en una salida pulsada. Con una punta MZ6-14mm ZipTip (Biolase) en la pieza de mano (Figura 2) y con tensión ejercida sobre la masa con pinzas de tejido, se utilizó el láser para cortar y desprender la masa en su base. Trabajando de mesial a distal mientras se seguía ejerciendo presión sobre la masa, el clínico movía la punta de un lado a otro de la base mientras cortaba el tejido blando (Figura 3). Esto continuó hasta que se logró el desprendimiento completo (Figura 4). Al examinar los bordes del corte, no se observaron cambios térmicos notables (quemadura del tejido) y la inflamación fue mínima.

La hemostasia de la zona de corte se realizó colocando la unidad láser en la configuración de hemostasia mientras seguía en el modo de biopsia de tejido blando. En esta configuración, la hemostasia se realizó a 1,00 vatios, 20 mil julios y 50 hercios en una salida pulsada. Tirar suavemente del fibroma, ya sea con una pinza hemostática de bloqueo, como se hizo en este caso, o mediante una sutura colocada a través del fibroma, permite al profesional visualizar mejor la base del fibroma donde se realizará el corte. La punta del láser se mantuvo a una distancia de 1 a 3 mm de la zona de sangrado y se desenfocó, moviéndose en un movimiento circular sobre la zona, empezando por los márgenes y moviéndose hacia el centro (Figura 5). Empezar la incisión en los márgenes en lugar de en el centro del fibroma permitió una buena visualización y ayudó a minimizar la eliminación accidental de tejido. A medida que se conseguía la hemostasia con el láser, la superficie de la hemorragia se contraía y el exudado se oscurecía.

La zona se frotaba periódicamente con una gasa estéril para eliminar la sangre acumulada en la superficie, lo que permitía al profesional verificar que se había conseguido la hemostasia. Una vez conseguida la hemostasia, la superficie de la zona tenía el aspecto de sangre coagulada oscura con algunas zonas más claras dispersas (Figura 6). La hemostasia puede comprobarse presionando suavemente un trozo de gasa estéril limpia sobre la superficie. En caso de que aparezca sangre en la superficie de la gasa, se puede repetir la aplicación del láser en modo de hemostasia hasta que no se observe ninguna hemorragia.

La masa medía casi 3 cm en su dimensión más larga (Figura 7). El tejido extirpado se colocó en formol en un recipiente sellable para preparar el tejido para su transporte. La muestra contenida se envió para su análisis histológico para confirmar el diagnóstico de sospecha de fibroma y descartar un estado potencialmente maligno del tejido.

Las instrucciones postoperatorias incluían la prescripción de un enjuague bucal de clorhexidina (Peridex™, 3M Oral Care, 3m.com) y la recomendación de utilizarlo dos veces al día durante 30 segundos a 1 minuto durante la primera semana del postoperatorio. Los enjuagues de clorhexidina ayudan a disminuir la placa y las bacterias asociadas a ella en la dentición adyacente, reduciendo así el potencial de inflamación de los tejidos en la zona quirúrgica durante el periodo inicial de cicatrización.7 A la paciente no se le recetó ningún analgésico narcótico y se le aconsejó que utilizara un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de venta libre, como el ibuprofeno, en caso de que tuviera alguna molestia. Se le citó para un seguimiento 2 semanas después de la cirugía para evaluar la curación.

Hallazgos histológicos

El informe de patología señaló lo siguiente: El examen clínico del espécimen presentado reveló un tejido fijado en formol de 2,8 cm x 2 cm x 1,8 cm que consistía en un nódulo que era un tejido blando de color grisáceo. El espécimen estaba en dos bloques debido a su tamaño y fue seccionado en serie y presentado en su totalidad. Tras el procesamiento del tejido, se realizó un examen microscópico del espécimen en el laboratorio de histología. El examen de las secciones de los dos bloques de la muestra reveló segmentos nodulares de tejido cubiertos por epitelio escamoso estratificado. La mayor parte de la lesión estaba compuesta por tejido fibroso colágeno que mostraba una escasa organización funcional. Esto se observó con un aumento de baja potencia de las muestras (Figura 8). Los vasos sanguíneos de pequeño diámetro estaban presentes en todas las muestras, tal y como se observó con un aumento de media potencia (Figura 9). Además, al examinar las muestras con un aumento de potencia media en los bordes, se observaron artefactos térmicos o de calor en los lugares donde el tejido había sido cortado por el láser (Figura 10). Dado que la profundidad de los artefactos térmicos era nominal, la escisión del tejido con láser no dificultó el análisis histológico. También se observaron vasos sanguíneos dilatados y congestionados al examinarlos a medio aumento. A mayor aumento, se observó un tejido conectivo fibroso denso con fibroblastos fusiformes y numerosos canales vasculares (Figura 11). La inflamación no era prominente y no se observó ninguna evidencia de malignidad en las secciones estudiadas. El diagnóstico histológico, según los hallazgos del patólogo, confirmó que se trataba de un fibroma.

Seguimiento postoperatorio

La paciente se presentó a la cita postoperatoria de 2 semanas e indicó que no había experimentado dolor tras la extirpación quirúrgica de la masa. Señaló que no había tomado ningún analgésico de venta libre ni inmediatamente después de la cirugía ni en las dos semanas siguientes. El examen de la zona quirúrgica reveló una inflamación mínima con un ligero enrojecimiento en los bordes del corte. La zona entre los bordes del corte presentaba granulación sobre la superficie, lo que indicaba que la cicatrización progresaba con normalidad (Figura 12). A las 4 semanas del postoperatorio, al volver a examinar la zona quirúrgica no se observó ninguna inflamación restante y la única evidencia de que se había producido la escisión era una ligera línea elevada en la zona (Figura 13). El paciente indicó que, en general, no hubo dolor ni irritación durante la cicatrización en las 4 semanas anteriores.

Discusión

La biopsia y la extirpación del fibroma oral se han realizado tradicionalmente con un bisturí y una escisión, lo que da lugar a márgenes sangrantes. El borde sangrante en bruto que deja la escisión con bisturí requiere con frecuencia la colocación de suturas para controlar la hemorragia cuando el área expuesta es tan grande como la que se observaría con la extirpación de un fibroma importante. Además, estos tipos de heridas se han asociado a dolor e inflamación postoperatorios.8-10 El uso de suturas para el tratamiento de la herida puede exacerbar la irritación del lugar hasta su reabsorción o eliminación.11 Las técnicas posteriores defendieron el uso de la electrocirugía monopolar como alternativa a la hoja de bisturí. La electrocirugía, si se utiliza de forma inadecuada, tiene el potencial de causar quemaduras en los tejidos y un aumento de la inflamación del lugar que puede dificultar la cicatrización.12,13 Este método proporciona una buena hemostasia, sin embargo, hay un aumento de la sensibilidad postoperatoria con la inflamación asociada en comparación con el uso de un bisturí.14,15

Con la llegada de los láseres para las cirugías de tejidos blandos, se han utilizado con éxito varios tipos de dispositivos láser para la eliminación de fibromas orales. La selección del láser depende del profesional. Los láseres de diodo pueden utilizarse para la eliminación de fibromas; su utilización de la punta del láser en contacto físico con el tejido que se está cortando proporciona al profesional una sensación familiar con el uso de un bisturí o de la electrocirugía. Una de las ventajas de la aplicación del láser de diodo en comparación con el uso del bisturí es la realización de una incisión quirúrgica relativamente incruenta con un mínimo de inflamación y cicatrización postoperatoria.16 Además, en comparación con una punta de electrocirugía, el uso de un láser de diodo reduce considerablemente la zona de células afectadas, por lo que se ha informado de un menor traumatismo tisular y quemaduras térmicas y una mejor cicatrización.17 En consecuencia, el láser de diodo es adecuado para la escisión de fibromas orales.18

En la literatura se ha informado del uso de otros láseres, como el de dióxido de carbono (CO2), el de granate de aluminio de itrio dopado con erbio (Er:YAG), el de granate de aluminio de itrio dopado con neodimio (Nd:YAG) y el de Er,Cr:YSGG, en procedimientos de escisión de tejidos blandos. El uso de un láser Er,Cr:YSGG dio lugar a un menor daño tisular que un láser de diodo,19,20 que, como ya se ha dicho, se considera un buen dispositivo de corte para la mucosa oral. Para la escisión de lesiones de tejidos blandos orales, tanto el láser de CO2 como el de Er:YAG producen poco dolor postoperatorio. Aunque se ha informado de más hemorragias con el láser Er:YAG que con el de CO2, el menor efecto térmico del láser Er:YAG parece ventajoso para la evaluación histopatológica cuando está indicada una biopsia.21 Independientemente de la longitud de onda, todos estos tipos de láser han mostrado ventajas para la escisión de tejidos blandos, incluyendo un campo quirúrgico sin sangre, un dolor postoperatorio mínimo o nulo y una facilidad de ejecución clínica.22 Ningún estudio ha informado de ventajas clínicas al comparar varios láseres con respecto a la cirugía de tejidos blandos, pero todos los láseres mencionados demuestran una clara ventaja con respecto al uso de un bisturí.23 Una vez más, la selección del láser depende del profesional.

Clinicamente, el uso del láser para el tratamiento de tejidos blandos dentales ofrece una mejor respuesta del tejido y resultados predecibles. Los láseres Er:YAG y Er,Cr:YSSG tienen una zona estrecha de células afectadas en los márgenes de corte, lo que permite utilizarlos para la obtención de biopsias intraorales. Pueden no ser adecuados para biopsias pequeñas en las que el diagnóstico diferencial requerido incluya neoplasias, ulceraciones, afecciones vesiculobullosas o displasias, o cuando se solicite la interpretación de los márgenes. Esto se debe a que los láseres producen cambios artefactuales que complican y a menudo impiden por completo la interpretación definitiva del tejido afectado en muestras pequeñas, ya que puede quedar insuficiente tejido de biopsia para el análisis de los márgenes. Si la muestra que se extrae es de 10 mm (1 cm) o más en cada dimensión, el láser puede ser muy adecuado para la biopsia, ya que el suficiente tejido inalterado de los márgenes extirpados con láser de la muestra no afectará a la evaluación histológica. En comparación con otros métodos quirúrgicos, el láser ofrece una menor reacción inflamatoria, una mayor cobertura de la pseudomembrana y un daño mínimo del tejido mucoperióstico adyacente.24,25 Al comparar las reacciones tisulares entre el uso de un bisturí y el láser Er,CR:YSGG en estudios con animales, la cicatrización de la herida mejoró con el láser, con una mejora histológica en los márgenes de la herida.19,25 El manejo de la hemostasia afecta a la experiencia postoperatoria tanto desde el punto de vista de la cicatrización como de la comodidad del paciente.

Conclusión

Los fibromas orales son el resultado de un traumatismo en el tejido conectivo subyacente, que conduce a un agrandamiento del tejido. Dado que estos crecimientos tienden a producirse en zonas en las que el traumatismo se debe a que los dientes aprietan el tejido (p. ej., los labios, la mejilla y el borde lateral de la lengua), a medida que aumentan de tamaño se vuelven más propensos a morder y a ser traumatizados, lo que crea un mayor agrandamiento y continúa el ciclo de crecimiento. Cuando se identifican los fibromas, se debe recomendar la escisión para evitar que continúe el traumatismo del tejido.

La biopsia está indicada para estas masas para confirmar su diagnóstico y descartar una posible causa maligna. En el caso presentado, se utilizó un láser Er,Cr:YSSG para extirpar un fibroma oral, lo que dio como resultado una excelente respuesta del tejido, mínimas molestias postoperatorias para el paciente y una buena cicatrización. Otros tipos de láser también pueden haber sido aplicables en este caso, con el mismo enfoque quirúrgico adoptado independientemente de la longitud de onda del láser.

Agradecimientos

Las fotomicrografías (Figura 8 a Figura 11) son propiedad del Dr. Boros.

Acerca de los autores

Kayvon Javid, DDS
Fellow, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Lomita, California

Gregori M. Kurtzman, DDS
Master, Academy of General Dentistry; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Silver Spring, Maryland

Audrey L. Boros, DDS, MSc
Assistant Professor, Ostrow School of Dentistry, University of Southern California, Los Angeles, California; Private Practice, Santa Monica, California

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