Artículo original
Año : 2017 | Volumen : 30 | Número : 2 | Página : 367-371
Evaluación de la uretrotomía interna visual directa en el manejo de las estenosis uretrales anteriores
Alaa El Deen M El Mahdy, Tarek M Abdelbaky, Mohamed A Selim, Ibrahim M Gomaa
Departamento de Urología, Facultad de Medicina, Universidad de Menoufia, Menoufia, Egipto
Dirección de correspondencia:
Ibrahim M Gomaa
Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Menoufia 11160
Egipto
Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno
DOI: 10.4103/1110-2098.215438
| Resumen |
.
Objetivos
El objetivo del presente estudio fue evaluar el resultado de la uretrotomía interna de visión directa (UIVD) en el manejo de pacientes con estenosis uretral anterior.
Antecedentes
La UIVD es un tratamiento sencillo y popular para la estenosis uretral masculina; sin embargo, la tasa de ausencia de estenosis a largo plazo es modesta incluso después de un único procedimiento. Por lo tanto, es crucial identificar a los pacientes con riesgo de recidiva después de la DVIU. Hay una escasez de investigación con respecto a los factores que predicen el fracaso después de la DVIU, en particular sin una definición estandarizada de fracaso.
Pacientes y métodos
Revisamos los gráficos y analizamos retrospectivamente los registros de 103 pacientes masculinos que se sometieron a DVIU para la enfermedad de estenosis uretral anterior en el Hospital Universitario de Menoufia entre junio de 2014 y junio de 2015. Se analizaron los datos demográficos de los pacientes y las características de la estenosis. El fracaso del procedimiento se definió como la necesidad de una dilatación uretral regular, la repetición de la DVIU o la uretroplastia. Además, se analizaron los factores predictivos del fracaso.
Resultados
El resultado satisfactorio se produjo en 51 pacientes. La localización de la estenosis fue bulbar en el 72,5% de ellos, mientras que fue bulbopenil en el 23,5% y peneana en el 4%. La longitud de la estenosis fue inferior a 1 cm en el 51% de ellos, mientras que fue de 1 a 2 cm en el 49% de ellos.
Conclusión
Los pacientes con estenosis uretral que son candidatos ideales para el tratamiento inicial con DVIU tienden a tener una estenosis bulbar única y corta (≤1 cm) y sin espongiofibrosis extensa que rodee la estenosis. La repetición de la IVC debe considerarse sólo en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos y no por la conveniencia de realizar un procedimiento sencillo.
Palabras clave: uretrotomía interna de visión directa, resultado fallido, recurrencia, resultado exitoso, estenosis uretral
Cómo citar este artículo:
El Mahdy AM, Abdelbaky TM, Selim MA, Gomaa IM. Evaluación de la uretrotomía interna visual directa en el manejo de las estenosis uretrales anteriores. Menoufia Med J 2017;30:367-71
La estenosis uretral se refiere a la enfermedad uretral anterior o un proceso de cicatrización que involucra el tejido eréctil esponjoso del cuerpo esponjoso con espongiofibrosis resultante y estrechamiento uretral.
La estenosis uretral masculina sigue siendo una condición urológica común y desafiante . Existen varias opciones para el tratamiento de la enfermedad de la estenosis uretral, que van desde la dilatación uretral, la uretrotomía interna (UI), la colocación de endoprótesis uretrales y la progresión hacia la anastomosis y la uretroplastia de sustitución.
A pesar de la alta tasa de fracaso de la uretrotomía interna de visión directa (UIVD), sigue siendo el procedimiento más comúnmente realizado para el tratamiento de las estenosis uretrales, ya que es rápido, sencillo de realizar y se asocia con una corta convalecencia . La repetición de las uretrotomías no se ha asociado a una mejora de la tasa de éxito, y la UIVD para las estenosis más largas suele fracasar.
La repetición de la manipulación transuretral de las estenosis uretrales se asocia a un aumento de la complejidad de la estenosis, de la longitud de la estenosis y a un marcado retraso de la uretroplastia curativa.
Por lo tanto, es crucial identificar a los pacientes con riesgo de recidiva tras la UIVD. Hay una escasez de investigaciones sobre los factores que predicen el fracaso después de la DVIU, sobre todo sin una definición estandarizada de fracaso.
El objetivo de este estudio fue evaluar el resultado de la DVIU en el tratamiento de pacientes con estenosis uretral anterior. Se investigaron las características de la estenosis y los predictores de fracaso después de la IVC realizada para las estenosis uretrales anteriores.
| Pacientes y métodos |  |
Este estudio retrospectivo se realizó en pacientes varones que acudieron al Departamento de Urología, Hospital Universitario de Menoufia, y se sometieron a DVIU por enfermedad de estenosis uretral anterior entre junio de 2014 y junio de 2015. Se extrajeron los datos de las historias clínicas y se revisaron los historiales de 103 pacientes masculinos incluidos en este estudio.
En el presente estudio se incluyeron pacientes que tenían estenosis uretral anterior de no más de 2 cm de longitud en una uretrografía retrógrada (RUG) y sin grado severo de espongiofibrosis en la ecografía uretral tras firmar un consentimiento escrito de aceptación para ser incluidos en nuestro estudio. Se excluyeron los pacientes con estenosis uretral de más de 2 cm de longitud en la RUG o que presentaban un grado grave de espongiofibrosis en la ecografía uretral.
Se recuperaron las características de la estenosis (causa, localización y longitud en la RUG) y los datos demográficos de los pacientes, y se registraron la edad y los antecedentes de intervenciones terapéuticas previas para la estenosis uretral, como una UI previa o una uretroplastia.odos los pacientes se sometieron a una uretrocistoscopia antes de la uretrotomía para confirmar el lugar de la estenosis uretral en la RUG preoperatoria y se midió la longitud real de la estenosis uretral utilizando la vaina del cistoscopio. Se realizó una incisión dorsal de la zona de estenosis fibrosa en la posición de las 12 horas hasta que se confirmó la hemorragia y la confirmación visual del tejido sano. Si era necesario, se repetían los cortes en la misma zona de la incisión para permitir la liberación de la contractura cicatricial y la cicatrización del lumen ampliado alrededor de la sonda uretral, que se introducía después del procedimiento. La sonda se dejó in situ durante 5, 7 o 10 días.
Los pacientes fueron sometidos a un seguimiento 2 semanas después del procedimiento y cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 meses. Se indicó a los pacientes que acudieran al seguimiento si aparecían nuevos síntomas urológicos entre los períodos de seguimiento. El seguimiento de estos pacientes incluyó la puntuación de los síntomas de la Asociación Americana de Urología (AUA), la uroflujometría para determinar la tasa de flujo de orina, la ultrasonografía pelviabdominal para estimar el volumen de orina residual postmiccional a partir de 2 semanas después de la retirada de la sonda uretral y la RUG a partir de 3 meses después del procedimiento. Si había recurrencia de la estenosis en la RUG, recurrencia de los síntomas obstructivos o patrón de uroflujo obstructivo se realizó cistouretroscopia y DVIU. Sólo se incluyeron los pacientes que completaron al menos 3 meses de seguimiento.
En el presente estudio, seleccionamos los siguientes criterios para evaluar el éxito de la UI:
- Índice de síntomas de la UI
- Tasa de flujo de orina subjetiva y objetiva
- Imagen uretrográfica
- Volumen de orina residual postmiccional
- Requerimiento de un procedimiento posterior
El fracaso de la UIVD se definió como la necesidad de instrumentación adicional -es decir, si los pacientes requerían una dilatación uretral periódica de mantenimiento, rehacer la DVIU o una uretroplastia.
Análisis estadísticos
Para la asociación entre variables categóricas se utilizó la prueba c 2, mientras que para la comparación de medias entre grupos se utilizó la prueba t de Student. Se utilizó un análisis de regresión logística para determinar los predictores independientes de fracaso tras la UIVD. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.), y se consideró que un valor P inferior a 0,05 indicaba significación estadística.
| Resultados | |
El presente estudio se llevó a cabo en el Departamento de Urología de la Universidad de Menoufia e incluyó a 103 pacientes a los que se les practicó la UIVD por estenosis uretral anterior entre junio de 2014 y junio de 2015. Seis pacientes faltaron al seguimiento y fueron excluidos de nuestras estadísticas. Los pacientes se dividieron en dos grupos según el resultado del procedimiento (exitoso y fallido).
La longitud de la estenosis medida por un RUG varió de 0,5 a 2 cm, con una longitud media de 1,54 ± 0,45 cm para el grupo de resultado fallido y 0,85 ± 0,35 cm para el grupo de resultado exitoso, con un valor P significativo (0,0001) .
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Tabla 1: Parámetros preoperatorios Haga clic aquí para ver |
La etiología de la estenosis uretral fue iatrogénica en 14 casos (14.5%), desconocida en 40 casos (41,5%), infecciosa en siete casos (7%), balanitis xerótica obliterante y liquen escleroso en 12 casos (12,5%), traumática en ocho casos (8%), y secundaria a reparación fallida de hipospadias en 16 casos (16,5%). El resultado fallido se produjo en el 83% de las estenosis a causa de la balanitis xerótica obliterante y el liquen escleroso, y en el 75% de las estenosis secundarias a una reparación fallida de hipospadias, con un valor P significativo (0,0276).
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Tabla 2: Porcentaje de éxito en relación con la etiología de la estenosis uretral Click here to view |
La localización de la estenosis uretral fue bulbar en 56 casos, bulbopenil en 30 casos y peneana en 11 casos. Fue bulbar en el 72,5%, mientras que fue bulbopenil en el 23,5% y penil en el 4% del grupo de resultados exitosos, con un valor P significativo (0,0011) .
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Tabla 3: Lugar de la estenosis uretral en todos los grupos de resultados Haga clic aquí para ver |
El porcentaje de resultados satisfactorios fue alto (82%) con la estenosis uretral bulbar en los casos frescos y bajo (31%) en los casos recurrentes; por otro lado, con la estenosis uretral peneana fue bajo tanto en los casos frescos (20%) como en los recurrentes (17%) y .
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Figura 1: Porcentaje de éxito en los casos frescos en relación con el lugar de la estenosis. Haga clic aquí para ver |
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Figura 2: Porcentaje de éxito en los casos recurrentes en relación con el lugar de la estenosis. Haga clic aquí para ver |
La longitud de la estenosis medida por la vaina del cistoscopio osciló entre 0,5 y 2 cm con una media de 1,64 ± 0,35 cm para el grupo de resultados fallidos y 0,9 ± 0,35 cm para el grupo de resultados exitosos, con un valor P significativo (0,0001). La longitud de la estenosis fue inferior a 1 cm en el 51%, mientras que fue de 1 a 2 cm en el 49% del grupo de resultados satisfactorios, con un valor P significativo (0,0017) .
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Tabla 4: La longitud de la estenosis a través de los grupos de resultados Haga clic aquí para ver |
Los pacientes se dividieron en tres grupos (5, 7 y 10 días) según la duración del cateterismo uretral después del procedimiento. El porcentaje de éxito fue del 53% para el grupo de 5 días, mientras que fue del 50% para el grupo de 7 días y del 54% para el grupo de 10 días, con un valor P_ no significativo (0,9145) .
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Tabla 5: La duración del sondaje uretral en todos los grupos de resultados Haga clic aquí para ver |
El periodo medio de seguimiento fue de 12 ± 3 meses. La duración de la recurrencia después de la IU fue de 10 ± 3 meses con las estenosis iatrogénicas, mientras que fue de 6 ± 2 meses con las estenosis secundarias a una reparación fallida de hipospadias. Fue más precoz (5 ± 2 meses) con las estenosis peneanas, mientras que fue más tardía (11 ± 3 meses) con las estenosis bulbares.
De los 103 pacientes, seis faltaron al seguimiento. Cincuenta y un pacientes (49,5%) tuvieron un resultado exitoso, mientras que 46 pacientes (44,5%) tuvieron un resultado fallido.
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Figura 3: Porcentaje de resultados finales. Haga clic aquí para ver |
| Discusión | |
Muchos urólogos prefieren la UIVD a la reconstrucción uretral por su facilidad de realización, el bajo coste, la corta estancia en el hospital y la baja tasa de complicaciones percibida. Es posible que prefieran repetir la DVIU varias veces para evitar la reconstrucción uretral compleja, que requiere una experiencia quirúrgica significativa ,,.
En el presente estudio, nos propusimos informar de los resultados de la DVIU de nuestros pacientes, incluyendo una base de inclusión más amplia y criterios estrictos de éxito.
La comparación de los estudios que evalúan el resultado del tratamiento de la estenosis uretral se ve muy afectada por los criterios de éxito. Esta heterogeneidad de la definición de éxito se ha mostrado claramente en un metaanálisis de los resultados de la uretroplastia que incluye más de 300 artículos.
La causa más común de la estenosis uretral en el estudio actual fue desconocida (41,5%), lo que coincide con Palminteri et al. que informaron de que las estenosis desconocidas eran las más comunes, ocurriendo en el 35,8% de los pacientes.
Existen pruebas contradictorias sobre si la etiología afecta al riesgo de recurrencia de la estenosis . Las estenosis infecciosas (71%) y iatrogénicas (64%) tienen tasas de éxito más altas que las estenosis traumáticas (50%), lo que coincide con los hallazgos de Pansadoro y Emiliozzi, que informaron de que las estenosis infecciosas (48%) y las iatrogénicas (42%) tienen tasas de curación más altas que las estenosis traumáticas (16%). En su estudio, Albers et al. demostraron que las estenosis infecciosas e iatrogénicas tienden a reaparecer, mientras que Boccon y Le Portz demostraron que las estenosis infecciosas tienen peor resultado que las iatrogénicas o las traumáticas. A partir de estos resultados contradictorios, está claro que la etiología de la estenosis no puede considerarse un factor predictivo de la recurrencia de la estenosis después de la UI.
Nuestros resultados mostraron que los pacientes que se sometieron a la UDI por primera vez tuvieron una mayor tasa de éxito en comparación con los que tenían antecedentes positivos de UDI o uretroplastia anteriores. Por lo tanto, la primera UI tiene la mayor probabilidad de éxito y la UVI repetida se asocia con resultados más sombríos, lo que coincide con los hallazgos de Naudé y Heyns, que informaron de que la tasa de éxito de la UI disminuye con cada procedimiento realizado.
La uretra bulbar fue el lugar más común (58%) de la estenosis uretral en nuestro presente estudio, lo que coincide con los hallazgos de Palminteri et al. que informaron de que la uretra bulbar era el lugar más común, mientras que los lugares panuretrales y múltiples eran los menos comunes. Sin embargo, las estenosis panuretrales no se incluyeron en nuestro presente estudio, ya que el objetivo era las estenosis tratadas mediante DVIU.
Las estenosis bulbares se asocian a tasas de recurrencia más bajas, mientras que el lugar de la estenosis en el pene es un factor predictivo muy sugerente de la recurrencia tras la DVIU, ya que la tasa de éxito fue mayor en las estenosis bulbares (66%) que en las estenosis en el pene (18%) en el presente estudio. Esto coincide con los hallazgos de Pansadoro y Emiliozzi, quienes informaron de que el 58% de las estenosis bulbares recidivaban después de una UI, mientras que el 84% de las estenosis de pene recidivaban. Sin embargo, nuestro estudio mostró una tasa de recidiva inferior (34%) en las estenosis uretrales bulbares. Esto puede atribuirse al pequeño tamaño de la muestra y al corto período de seguimiento en nuestro estudio.
La longitud de la estenosis de más de 1 cm es un factor predictivo muy sugerente de la recurrencia después de la UIVD, ya que las estenosis de 1-2 cm de longitud se asociaron con mayores tasas de recurrencia (61%) en comparación con las de menos de 1 cm (21%) en el presente estudio. Esto concuerda con los hallazgos de Al-Ali y Al-Shukry, que informaron de que hay pruebas claras de que la longitud de la estenosis determina la tasa de éxito de la UI.
Nuestros resultados mostraron que no había diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de éxito en tres grupos diferentes (5, 7 y 10 días) en la duración del cateterismo uretral después de la UI, lo que concuerda con los hallazgos de Naudé y Heyns, que informaron de que si se debe emplear el cateterismo posterior a la UI y, en caso afirmativo, la duración óptima, es una cuestión de debate.
Los periodos recomendados de cateterización post-IU difieren mucho entre los autores, desde 6 semanas a 10-14 días , 7 días , 4 días , 3 días , 24 h , hasta ninguna cateterización en absoluto .
En el estudio actual, la necesidad de dilatación uretral regular después de la IU se consideró un fracaso basado en informes anteriores que sugerían que la autodilatación regular de la uretra post-IU podría retrasar la recurrencia pero que no la prevenía, e incluso que podría estar asociada a una uretroplastia correctiva más compleja ,,. Tras definir como fracaso la autodilatación regular de la uretra después de la UI, la tasa de fracaso en el presente estudio fue del 44,5%, que fue relativamente más alta que la tasa de fracaso comunicada por Harraz et al. , que fue del 41,8%. Esto puede deberse a la inclusión en nuestro estudio de las estenosis bulbopeniles y peniles, además de las estenosis bulbares, que sólo se incluyeron en su estudio.
La tasa de éxito fue del 49,5% en el presente estudio, que es mucho más alta que la comunicada por Al Taweel y Seyam, que publicaron que la tasa global libre de estenosis en el seguimiento de 36 meses fue del 8,3%. Esto puede deberse a la inclusión de estenosis de hasta 3 cm y a los estrictos criterios de éxito en su estudio, además del pequeño tamaño de la muestra y el corto período de seguimiento en nuestro estudio (el período medio de seguimiento fue de 12 ± 3 meses).
| Conclusión | |
La selección del procedimiento más adecuado es la piedra angular en el manejo de la enfermedad de la estenosis uretral. Los pacientes con estenosis uretral que son candidatos ideales para el tratamiento inicial con DVIU tienden a tener una estenosis bulbar única y corta (≤1 cm) y sin espongiofibrosis extensa alrededor de la estenosis. Los pacientes que no son buenos candidatos para la IVC inicial o repetida son los que tienen estenosis del pene múltiples y largas (>1 cm), o una espongiofibrosis extensa. La DVIU repetida debe considerarse sólo en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos, con comorbilidades graves o con una esperanza de vida limitada.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
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