Resumen
Los niños con probables infecciones cutáneas y de tejidos blandos o invasivas asociadas a la comunidad fueron asignados al azar a medidas higiénicas rutinarias con o sin «baños de lejía» dos veces por semana.Estafilococo aureus de la comunidad o infecciones invasivas fueron asignados al azar a medidas higiénicas diarias rutinarias con o sin «baños de lejía» dos veces por semana durante 3 meses. En un plazo de 12 meses, se produjo una recurrencia atendida médicamente en 84 de 495 (17%) niños que utilizaron baños de lejía en comparación con 103 de 492 (21%) de los participantes de control (P = 0,15).
El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA) es un patógeno común que se recupera de pacientes con infecciones de la piel y los tejidos blandos (SSTI) . Las infecciones recurrentes de la piel y los tejidos blandos son frecuentes en personas por lo demás sanas y se dan hasta en el 50% de los pacientes. En la actualidad, no hay consenso en cuanto a las recomendaciones para prevenir las infecciones recurrentes de la piel.
Algunos dermatólogos recomiendan que los niños con eczema se bañen en agua a la que se ha añadido hipoclorito («baño de lejía») para prevenir las infecciones recurrentes de la piel. Se intentó determinar si los baños de lejía más las medidas higiénicas eran más eficaces que las medidas higiénicas por sí solas para prevenir la recurrencia de las infecciones cutáneas graves en los niños. También se determinó la frecuencia de colonización por S. aureus en 3 sitios diferentes en los pacientes en el momento de la presentación.
METODOS
Este fue un ensayo aleatorizado, a ciegas simple, controlado en niños de las medidas higiénicas de rutina en comparación con las medidas higiénicas de rutina más los baños de lejía en la prevención de las SSTI recurrentes que requieren atención médica. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Baylor College of Medicine.
Pacientes
Los niños, por lo demás sanos, con edades comprendidas entre los 3 meses y los 18 años, tratados en el Texas Children’s Hospital (TCH) por una presunta SSTI por S. aureus o una infección invasiva fueron elegidos para la inscripción. Los criterios de exclusión incluían (1) inmunodeficiencia u otra condición subyacente que no fuera una enfermedad reactiva de las vías respiratorias o un eczema sin complicaciones; (2) antecedentes de ≥4 SSTI anteriores; (3) familias que ya emplearan baños de lejía; (4) familias sin bañera, agua corriente, teléfono o médico de atención primaria; (5) familias en las que nadie hablara o leyera inglés.
Grupos de prevención
Se seleccionó aleatoriamente uno de los 2 grupos de prevención antes de acercarse a la familia. Se utilizaron dos formularios de consentimiento y materiales de estudio distintos. Para el grupo aleatorizado a las medidas higiénicas rutinarias solamente, el consentimiento se obtuvo utilizando la versión de las medidas higiénicas solamente, y se proporcionaron materiales escritos que detallaban las medidas higiénicas.
Los pacientes inscritos en el brazo de baño de lejía más medidas higiénicas recibieron una versión del formulario de consentimiento que describía las medidas higiénicas más una descripción de los procedimientos del baño de lejía (Datos suplementarios). Las familias recibieron 1 galón de lejía doméstica (Clorox-Regular 6,0% de hipoclorito) y se les indicó que añadieran 5 mL de lejía por cada galón de agua de baño. (El hipoclorito de sodio mata a S. aureus in vitro en concentraciones diluidas). Se indicó a las familias que bañaran a su hijo en el baño de lejía dos veces por semana durante 15 minutos y que aplicaran una crema hidratante después del baño.
La información demográfica y clínica se registró en formularios estandarizados de recogida de datos. Los datos se introdujeron en una base de datos informática segura. Las familias debían seguir las instrucciones durante 3 meses y llamar si su hijo tenía una SSTI o una infección invasiva recurrente atendida médicamente (MA). Una infección atendida médicamente se definió como aquella por la que la familia buscaba atención médica para su hijo por parte de su médico de atención primaria u otro profesional sanitario.
Una segunda enfermera de investigación cegada al grupo de prevención se puso en contacto con las familias a las 2 semanas y a los 3, 6 y 12 meses después de la inscripción para obtener información sobre las ITSM. También se formularon preguntas sobre los efectos adversos de los procedimientos de prevención, como la irritación de la piel o los ojos. Las familias fueron seguidas hasta 12 meses o hasta la primera MA-SSTI.
Cultivos
Los cultivos clínicos se procesaron en el laboratorio de microbiología clínica del TCH y se almacenaron congelados en el laboratorio de enfermedades infecciosas . Los cultivos de colonización se obtuvieron de las fosas nasales anteriores, la faringe y la ingle utilizando hisopos Culturette separados y se colocaron directamente en agar de soja tríptico de sangre de oveja, agar de sal de manitol y agar MRSA selecto (MRSASelect, Bio-Rad Laboratories, Redmond, Washington). Tras la incubación de una noche, los aislados de S. aureus se identificaron utilizando la morfología de las colonias y una tarjeta de aglutinación rápida de látex (StaphTEX Blue Kit, Hardy Diagnostics, Santa Maria, California).
Cálculo del tamaño de la muestra y análisis de los datos
Necesitamos inscribir a 482 niños en cada brazo para detectar una reducción del 50% en las recurrencias con una potencia del 90%, asumiendo una tasa de recurrencia a los 12 meses del 14% en el grupo de sólo higiene.
Las variables de base entre los grupos se compararon utilizando la prueba t de Student y la prueba χ2. El tiempo hasta la reinfección se estimó mediante curvas de Kaplan-Meier y los estratos se compararon mediante la prueba de log-rank. Se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar las tasas de riesgo no ajustadas y ajustadas para el grupo de tratamiento y la edad. El análisis se basó en la intención de tratar. Se consideró que los niños perdidos durante el seguimiento no habían tenido un MA-SSTI a los 12 meses. Se utilizó un modelo multivariable de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar simultáneamente el riesgo de reinfección por grupo de tratamiento y grupo de edad. Para los análisis estadísticos se utilizó el software SAS para Windows, versión 9.3 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte) y True Epistat (Epistat Services, Richardson, Texas).
RESULTADOS
Características de los pacientes
Desde el 16 de junio de 2009 hasta el 24 de enero de 2012, se examinaron 4238 niños y se inscribieron 987 niños. La mayoría de los niños tenían <2 años de edad. Más del 90% de las infecciones en cada grupo eran ITSS; el SARM se aisló de los cultivos clínicos en el 63%-70% de los niños (Tabla 1). No se identificó ningún aislado en 50 niños, y no se obtuvo ningún cultivo del sitio primario en 14 niños. La distribución de las localizaciones de los abscesos fue similar entre los 2 grupos (Tabla suplementaria 1).
Características demográficas y clínicas seleccionadas de los pacientes del estudio
| Características . | Baño de lavado (n = 495) . |
Medidas higiénicas rutinarias (n = 492) . |
|---|---|---|
| Edad, y, mediana (rango) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) |
| Raza, No. | ||
| Afroamericano | 157 | 138 |
| Blanco | 159 | 142 |
| Hispano | 162 | 208 |
| Asiáticos | 14 | 3 | Otros | 3 |
| Tipo de infección, No. | ||
| Infección del sistema nervioso central | 466 (94%) | 457 (93%) | Invasiva | 29 |
| Isolación, No. | ||
| SARM | 349 (70%) | 313 (64%) |
| MSSA | 104 | 124 |
| Othera | 12 | |
| Ninguno | 30 | 34 |
| Característica . | Baño de lavado (n = 495) . |
Medidas higiénicas rutinarias (n = 492) . |
|---|---|---|
| Edad, y, mediana (rango) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) |
| Raza, No. | ||
| Afroamericano | 157 | 138 |
| Blanco | 159 | 142 |
| Hispano | 162 | 208 |
| Asiáticos | 14 | 3 | Otros | 3 |
| Tipo de infección, No. | ||
| Infección del sistema nervioso central | 466 (94%) | 457 (93%) | Invasiva | 29 |
| Isolación, No. | ||
| SARM | 349 (70%) | 313 (64%) |
| MSSA | 104 | |
| Othera | 12 | 21 |
| Ninguno | 30 | |
Abreviaturas: SARM, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; MSSA, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; SSTI, infección de piel y tejidos blandos.
Otros organismos fueron: Streptococcus pyogenes (n = 12), Eikenella corrodens (n = 3), Escherichia coli (n = 3), Streptococcus del grupo C o G (n = 3), Pseudomonas aeruginosa (n = 2), especies de Enterococcus (n = 3), Staphylococcus coagulasa-negativos (n = 7) y flora mixta (n = 1).
Características demográficas y clínicas seleccionadas de los pacientes del estudio
| Características . | Baño de lavado (n = 495) . |
Medidas higiénicas rutinarias (n = 492) . |
|---|---|---|
| Edad, y, mediana (rango) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) |
| Raza, No. | ||
| Afroamericano | 157 | 138 |
| Blanco | 159 | 142 |
| Hispano | 162 | 208 |
| Asiáticos | 14 | 3 | Otros | 3 |
| Tipo de infección, No. | ||
| Infección del sistema nervioso central | 466 (94%) | 457 (93%) | Invasiva | 29 |
| Isolación, No. | ||
| SARM | 349 (70%) | 313 (64%) |
| MSSA | 104 | 124 |
| Othera | 12 | |
| Ninguno | 30 | 34 |
| Característica . | Baño de lavado (n = 495) . |
Medidas higiénicas rutinarias (n = 492) . |
|---|---|---|
| Edad, y, mediana (rango) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) |
| Raza, No. | ||
| Afroamericano | 157 | 138 |
| Blanco | 159 | 142 |
| Hispano | 162 | 208 |
| Asiáticos | 14 | 3 | Otros | 3 |
| Tipo de infección, No. | ||
| Infección del sistema nervioso central | 466 (94%) | 457 (93%) | Invasiva | 29 |
| Isolación, No. | ||
| SARM | 349 (70%) | 313 (64%) |
| MSSA | 104 | |
| Othera | 12 | 21 |
| Ninguno | 30 | |
Abreviaturas: SARM, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; MSSA, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; SSTI, infección de piel y tejidos blandos.
Otros organismos fueron: Streptococcus pyogenes (n = 12), Eikenella corrodens (n = 3), Escherichia coli (n = 3), Streptococcus del grupo C o G (n = 3), Pseudomonas aeruginosa (n = 2), especies de Enterococcus (n = 3), Staphylococcus coagulasa-negativos (n = 7) y flora mixta (n = 1).
En total, 557 de 987 (56%) niños estaban colonizados por S. aureus en ≥1 sitio. El sitio más comúnmente colonizado fue la ingle (379/987 ), seguido por la nariz (215/987 ) y la garganta (167/987 ) (Tabla Suplementaria 2). La colonización por SARM fue más frecuente que por S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) en la ingle y la garganta, pero lo contrario ocurrió en la nariz. Dieciocho niños fueron colonizados tanto por SARM como por MSSA en ≥1 sitio.
Las tasas de colonización disminuyeron con la edad (P < .001; Tabla suplementaria 3). Los niños <6 años tenían más probabilidades (328/716 ) que los niños >6 años (69/253 ) de estar colonizados sólo por SARM (P < .001). Las tasas de colonización por S. aureus en cualquier lugar variaron significativamente entre los niños en cuyo cultivo clínico creció SARM frente a MSSA frente a otro organismo o no se cultivó ningún aislado (P < .001; Figura Suplementaria 1).
Reincidencia médica
En total, 187 de 987 pacientes tuvieron una infección por AM (19,0%, intervalo de confianza del 95%, 16,6%-21,5%) en un plazo de 12 meses. El riesgo de reinfección no difirió significativamente entre el grupo de baño con lejía (84/495 ) y el grupo de higiene (103/492 ) (p = 0,15). Los resultados fueron similares si sólo se analizaron los niños con S. aureus aislado en el cultivo clínico. En el caso de las recidivas con resultados de cultivo, se recuperó S. aureus en 35 niños del grupo de sólo higiene y en 26 niños del grupo de baño de lejía. Se realizó incisión y drenaje en 35 y 37 niños con recidivas de MA-SSTI en los grupos de baño de lejía y de sólo higiene, respectivamente.
La tasa de recidiva de los niños con infecciones por SARM (138/662 ) en comparación con las de MSSA (44/228 ) no difirió. Las tasas de recurrencia fueron significativamente diferentes (P = 0,018) entre los niños cuando se comparó el número de sitios colonizados por S. aureus (ningún sitio: 68/429 ; 1 sitio: 86/376 ; 2 sitios: 26/121 ; 3 sitios: 10/30 ).
El riesgo de reinfección entre los pacientes ≤1,86 años fue aproximadamente 2,1 veces mayor que el de los pacientes >1,86 años (mediana de la división) (P < .0001; Figura suplementaria 2). Se produjeron recidivas en el 15,6% (46/294) de los niños afroamericanos, en el 19,6% (72/368) de los niños hispanos y en el 23,9% (72/301) de los niños blancos (P = .04).
No se identificaron problemas de seguridad graves. La sequedad de la piel en unos pocos niños y el ardor en los ojos en 1 paciente (probablemente alergias según los padres) fueron los únicos acontecimientos adversos notificados.
DISCUSIÓN
Las infecciones por SARM-CA se han asociado con un aparente aumento del número de niños con ITSS recurrentes. En nuestro estudio, casi el 20% de los niños tuvieron una ITASM recurrente en el plazo de un año. Los niños más jóvenes con infección tenían más probabilidades de estar colonizados por S. aureus, así como de tener una infección recurrente. Además, cuantos más lugares estuvieran colonizados en el momento de la inscripción, más probable sería que se produjera una recurrencia de MA. Tiene sentido que se requiera una intervención que afecte a las zonas del cuerpo por debajo de la cintura para una estrategia de prevención exitosa, teniendo en cuenta que la ingle es un sitio comúnmente colonizado con S. aureus en los niños que presentan una SSTI .
Fritz et al descubrieron que un régimen de 5 días de mupirocina intranasal dos veces al día, lavados corporales diarios con baños de solución de clorhexidina al 4% y educación higiénica para todos los miembros de una familia disminuyó significativamente la incidencia de una recurrencia documentada por el médico en 12 meses, al 36% de los niños en comparación con el 55% de los niños (P = .03), si sólo el niño índice recibió estas medidas. Este régimen es atractivo, pero S. aureus puede desarrollar resistencia a estos agentes.
En el presente estudio, los baños de lejía dos veces por semana durante 15 minutos durante 3 meses más las medidas higiénicas dieron como resultado una reducción de las recurrencias de MA-SSTI (17%) en comparación con las medidas higiénicas solas (21%) dentro de un año de la inscripción, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Nuestro ensayo tuvo varias limitaciones. Estuvimos limitados a la hora de detectar disminuciones en la MA-SSTI recurrente <50% debido al gran tamaño de la muestra requerido. Se produjeron pérdidas durante el seguimiento, pero fueron equivalentes en cada brazo del estudio. No se pudo contactar con 21 pacientes después de la inscripción. La dilución de hipoclorito de sodio puede haber sido subóptima, pero se basó en las recomendaciones de algunos dermatólogos . Se confirmaron las visitas médicas por infecciones recurrentes, pero en la mayoría de los casos los resultados de los cultivos no estaban disponibles. No se identificaron problemas de seguridad, pero no pudimos evaluar adecuadamente el cumplimiento.
En resumen, en el caso de los niños normales que acudieron al TCH por probables infecciones por S. aureus, la mayoría de las infecciones se debieron a SARM y casi el 60% de los niños estaban colonizados en ≥1 sitio con S. aureus. La edad más joven y los múltiples sitios de colonización se asociaron con la recurrencia. Se observó que los baños de lejía más la educación higiénica durante un periodo de 3 meses se asociaron con una disminución de aproximadamente el 20% de las recurrencias de MA-SSTI en comparación con la educación higiénica sola cuando se empleó durante 3 meses, pero no fue una reducción significativa. No se identificaron efectos adversos de los baños de lejía.
Notas
Agradecimientos. Agradecemos a los cirujanos pediátricos, al personal de quirófano y a los médicos y personal del centro de urgencias su ayuda en la realización de este estudio.
Apoyo financiero. Este trabajo fue apoyado por el Thrasher Research Fund (premio número 02828-5) y, en parte, por el Dan L. Duncan Institute for Clinical and Translational Research, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.
Potenciales conflictos de intereses. Todos los autores: No se han notificado conflictos.
Todos los autores han presentado el formulario del ICMJE para la divulgación de posibles conflictos de intereses. Se han revelado los conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito
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