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Una mujer de 22 años acude a urgencias tras haber tomado un frasco entero de un medicamento desconocido hace aproximadamente una hora y media. Dice que su novio rompió con ella y que quería acabar con su vida. Describe una sensación de zumbido en los oídos y náuseas leves sin vómitos. Refiere haber tomado un frasco de pastillas pero se niega a decir de qué. Niega haber tomado cualquier otra medicación, droga o alcohol.
Señas vitales (VS): Tensión arterial 122/75, FC 115, T 99,8 Oral, RR 32, SpO2 99% en AR.
La paciente parece estar bien y no intoxicada. Está taquipneica sin aumento del trabajo respiratorio. Está llorosa al ser interrogada pero no tiene más quejas en este momento.
¿Cuál es la sobredosis de medicación más probable? Cuál es el siguiente paso en su evaluación y tratamiento? ¿Qué pruebas de laboratorio le gustaría pedir?
Respuesta: Aspirina (ácido acetilsalicílico )
Antecedentes
- La aspirina está ampliamente disponible sin receta y se encuentra en muchos medicamentos y formulaciones
- Ejemplos: Aceite de gaulteria, subsalicilato de bismuto, polvo BC, Goody’s
- Potencial de sobredosis fácil debido a su disponibilidad
- Analgésico, antipirético, propiedades antiinflamatorias debido a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX)
- Los salicilatos provocan la inhibición de la fosforilación oxidativa, el aumento de la excreción renal de bicarbonato, la lipólisis, lo que conduce a una acidosis metabólica
- La activación de la médula dentro del tronco cerebral provoca una hiperventilación (taquipnea) que da lugar a una alcalosis respiratoria
- Son estos dos mecanismos los que conducen a la alcalosis respiratoria mixta/acidosis metabólica
- Considere las coingesta, y pregunte al paciente sobre cualquier otra píldora/droga que haya tomado
- Aproximadamente 1/3 de los adultos que sufren una sobredosis intencionada de aspirina también ingieren otras sustancias
- Pregunte sobre la fuente y la cantidad, ya que las concentraciones de salicilato varían mucho según la formulación
- Una cucharadita (5 ml) de aceite de gaulteria contiene aproximadamente 7 g de salicilato, lo que equivale a 21.7 comprimidos de aspirina para adultos
- El salicilato de bismuto (ingrediente activo de Pepto-Bismol) contiene 8,7 mg de ácido salicílico por mL. Puede provocar toxicidad crónica/aguda, especialmente en los lactantes
- En las ingestas agudas, los primeros síntomas de toxicidad incluyen: acúfenos, taquipnea, pérdida de audición, mareos y náuseas/vómitos,
- En general, dentro de las 1 ó 2 horas siguientes a la ingestión aguda
- Los síntomas subsiguientes que se producen a una mayor concentración sérica de salicilato incluyen: hiperpirexia, diaforesis, alteración del estado mental (convulsiones, agitación, letargo), hipoglucemia, edema pulmonar no cardiogénico y shock
- Concentraciones séricas >150 mg/kg
- La lesión renal aguda (LRA) puede provocar una sobredosis de salicilato incluso con dosis terapéuticas; esto es especialmente cierto con los ancianos
- Toxicidad crónica
- Es importante preguntar a los pacientes (especialmente a los ancianos) sobre la ingestión crónica/repetida de salicilatos, ya que es más grave y se asocia a una mayor mortalidad que las sobredosis agudas; estos pacientes suelen tener múltiples problemas médicos
- La toxicidad se produce a dosis más bajas que la toxicidad aguda y los síntomas pueden ser prolongados
- La duración de los síntomas puede ser prolongada y simular una infección
- Fiebre, taquipnea, alteración ácido-base, edema pulmonar no cardiogénico
Mecanismo de acción
Imagen reproducida con permiso de Rosh Review
Historia/Examen
Diferencial
- Considere las causas toxicológicas y no toxicológicas
- Infección/Sepsis, insuficiencia renal, enfermedad hepática, toxicidad por monóxido de carbono, toxicidad por cianuro, toxicidad por metformina, toxicidad por hierro, INH, DKA, cetoacidosis alcohólica, síndrome de Reye, toxicidad por beta-agonistas
- Laboratorio/imagen: Hemograma, función renal y hepática, electrolitos, VBG, concentración sérica de salicilatos, nivel de APAP, nivel de EtOH, radiografía de tórax
- Concentración sérica de salicilatos
- Ingesta aguda:
- >30 mg/dl = Acúfenos
- > 90-100 mg/dl = Toxicidad significativa
- Ingesta crónica:
- 40-60 mg/dl = Toxicidad significativa
- VBG/ABG
- La alcalosis respiratoria se produce de forma precoz
- La acidosis metabólica se produce de forma tardía
- BMP
Diagnóstico
Tratamiento
- ABCD
- Vías respiratorias/Respiración
- Evitar la intubación a menos que haya signos claros de insuficiencia respiratoria. La sedación provoca un embotamiento del impulso respiratorio compensatorio que puede empeorar la acidosis y llevar a una descompensación clínica.
- Si es necesaria la intubación es imprescindible mantener la hiperventilación
- Circulación
- Puede estar hipotenso debido a las pérdidas sensibles/insensibles de líquidos y a la vasodilatación inapropiada. Administrar líquidos según sea necesario. Si la presión arterial no responde a los líquidos, iniciar presores
- Vías respiratorias/Respiración
- Descontaminación
- Carbón activado (1g/kg hasta 50 g) absorbe eficazmente la aspirina y debe considerarse dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta en pacientes que tienen un estado mental normal, toleran la PO, y tienen bajo riesgo de aspiración
- Puede administrarse a través de sondas NG/OG en pacientes intubados
- Si la toxina pKa < pH del medio, la base conjugada ionizada (anión) de la aspirina quedará atrapada en la orina y no podrá atravesar la bicapa fosfolipídica de las células tubulares renales
- Bolo inicial: 1-2 mEq/kg IVP durante 1-2 minutos
- Infusión: 3 amperios (150 mEq) con 40-50 mEq de KCl en 1 L de D5W a 150-200 mL/h (o 2x de mantenimiento en peds)
- 5- D5W
- 4- 40 mEq KCL
- 3- 3 amperios de Bicarbonato Sódico
- 2- 2 x tasa de mantenimiento
- 1- Mezclado en bolsa de 1 L de D5W
Disposición
- Continuar el tratamiento hasta que la concentración de salicilato sea <30 mg/dL
- Dar de alta de urgencias cuando se haya producido una mejoría clínica, no haya alteraciones ácido/base significativas y niveles de salicilatos con tendencia a la baja con al menos dos niveles <30 mg/dL
- Si a pesar del tratamiento los síntomas del paciente siguen empeorando o las concentraciones de salicilatos aumentan, el paciente debe ser ingresado
- Si la sobredosis fue deliberada, obtener una consulta psiquiátrica antes del alta
Una mujer de 27 años con antecedentes de depresión se presenta con dolor abdominal y acúfenos. Dice estar triste porque su marido se ha divorciado recientemente. Niega ideas homicidas o alucinaciones. Tomó intencionadamente 18 comprimidos de aspirina de 324 mg aproximadamente seis horas antes de llegar. Sus signos vitales son T 100.1ºF, BP 125/85 mm Hg, P 104 latidos/minuto, RR 26 respiraciones/minuto, y saturación de oxígeno 99% en aire ambiente. Las heces son hemocultivas y negativas. Su nivel de salicilato sérico es de 39 mg/dL. Se consulta a toxicología y psiquiatría. Se administra bicarbonato sódico. Cuál es el punto final de la administración de bicarbonato sódico?
A) Cese del tinnitus
B) Bicarbonato sérico > 25 mmol/L
C) pH sérico 7,45 a 7,55
D) pH urinario 7,45 a 7,55
Respuesta: C
Los signos y síntomas clínicos de la toxicidad aguda por salicilatos se observan en niveles de salicilatos séricos superiores a 30 mg/dL (el rango terapéutico es de 10 a 20 mg/dL). Este nivel se correlaciona con una ingestión de > 150 mg/kg de salicilatos. Los salicilatos se encuentran en una variedad de medicamentos como analgésicos, antipiréticos, antidiarreicos, tratamientos para el acné, preparados de hierbas chinas, enjuagues antisépticos orales y ungüentos tópicos (por ejemplo, aceite de gaulteria). Las manifestaciones iniciales de toxicidad incluyen síntomas óticos (por ejemplo, acúfenos), náuseas, vómitos, fiebre y diarrea. Otros signos clínicos pueden incluir vértigo, delirio, convulsiones, letargo, edema cerebral y coma. La toxicidad por salicilatos provoca clásicamente una alteración mixta ácido-base que comienza con una alcalosis respiratoria primaria. Esto se debe a la estimulación del centro respiratorio medular, causando hiperventilación. Con el tiempo, el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa conduce a la hipertermia, y se desarrolla una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. El tratamiento implica el manejo de las vías respiratorias, la reanimación con líquidos, la descontaminación gástrica y la alcalinización para alcanzar niveles de salicilato sérico > de 40 mg/dL. Esto se consigue con un bolo inicial de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato sódico seguido de una infusión con 3 ampollas (150 mEq) de bicarbonato sódico en 1 L de dextrosa al 5% en agua (D5W) a una tasa de 1,5 a dos veces la tasa de mantenimiento. Esto se valora hasta alcanzar un pH sérico objetivo de 7,45 a 7,55 o un pH urinario de 7,50 a 8,0. Las indicaciones de hemodiálisis para la toxicidad por salicilatos incluyen el edema pulmonar, la acidosis metabólica grave, la alteración del estado mental, la coagulopatía, la insuficiencia renal, el deterioro clínico a pesar de los cuidados de apoyo y el nivel absoluto de salicilato sérico > 100 mg/dL en las intoxicaciones agudas y > 60 mg/dL en las intoxicaciones crónicas.
Enlace de la página web de la revisión de Rosh
Más lecturas:
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Katz KD, O’Connor AD. GUÍA DE TOXICOLOGÍA MÉDICA DE LA EMRA Y LA ACMT. Irving, Tx: EMRA; 2018.
Cydulka RK, Fitch MT, Nogar JN. et al. Tintinallis Emergency Medicine Manual. 8th ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.