El resultado de la diabetes frágil tipo 1: un estudio de 20 años

Resumen

Objetivos: Determinar el resultado a largo plazo (20 años desde la presentación) de la diabetes frágil tipo 1 caracterizada por episodios recurrentes de cetoacidosis (DKA).

Métodos: La cohorte estudiada fue un grupo de pacientes diabéticos frágiles de varias partes del Reino Unido identificados originalmente entre 1979 y 1985. Los pacientes fueron rastreados, cuando fue posible, a través de sus clínicas para diabéticos y/o médicos de cabecera. Los datos sobre la supervivencia o no se obtuvieron de las notas de los casos del hospital y de la información de los miembros del equipo de atención a la diabetes. En el caso de los supervivientes, la información clínica y demográfica obtenida incluía el estado de las complicaciones y si seguían teniendo características de fragilidad. También se compararon con un grupo emparejado de casos y controles de pacientes de tipo 1 sin antecedentes de fragilidad.

Resultados: La cohorte original comprendía 33 pacientes -todos ellos mujeres y con una media ± SD, de 18 ± 5 años de edad y una duración de la diabetes de 8 ± 4 años. Trece no fueron localizables y 10 de los 20 restantes (50%) habían fallecido durante la media de 22 años de seguimiento. Las muertes se produjeron de manera uniforme a lo largo del periodo, y las causas fueron insuficiencia renal crónica (3), CAD (3), hipoglucemia (2), hemorragia subaracnoidea (1) e incierta (1). La edad en el momento de la muerte oscilaba entre 27 y 45 años. De los 10 supervivientes, ninguno seguía siendo frágil, pero tenían una carga importante de complicaciones. En comparación con el grupo de control no frágil, hubo un exceso significativo de nefropatía y neuropatía autonómica.

Conclusiones: Concluimos que la diabetes frágil caracterizada por CAD recurrente tiene una alta mortalidad de resultados a largo plazo. Estas muertes fueron prematuras y casi todas relacionadas con la diabetes. Los que sobrevivieron tuvieron resolución de la fragilidad, pero sufrieron una carga significativa de complicaciones.

Introducción

El término «frágil» se utiliza para describir un subgrupo inusual de pacientes diabéticos tipo 1 cuyas vidas se ven alteradas por la inestabilidad glucémica con hospitalizaciones repetidas (y a menudo prolongadas).1-3 Estos pacientes generalmente desafían los intentos convencionales de recontrol con la terapia de inyecciones múltiples o la infusión continua de insulina subcutánea (CSCII),4 y suponen una pesada carga para sus equipos sanitarios.5 Los pacientes de tipo 1 con comportamiento frágil presentan con mayor frecuencia ingresos recurrentes con cetoacidosis diabética (CAD),2,6,7 y dichos pacientes suelen ser jóvenes y mujeres, con sobrepeso y resistentes a la insulina.8 Aunque la etiología del «síndrome de CAD recurrente «7 no siempre está clara, al menos en algunos casos se ha demostrado la autoinducción de inestabilidad.8-10 En una serie de pacientes de este tipo en los EE.UU., (todos ellos con «resistencia a la insulina subcutánea «11), las pruebas cuidadosas y supervisadas de absorción y actividad de la insulina demostraron una absorción y una farmacocinética de la insulina totalmente normales.11

Cualquiera que sea la causa, la diabetes frágil de tipo 1 es muy difícil de tratar.7 Afortunadamente, la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente con el paso del tiempo, coincidiendo a menudo con acontecimientos vitales positivos.3,6 Sin embargo, los estudios de resultados de hasta 10 años de seguimiento han mostrado una mortalidad relativamente alta por causas potencialmente preventivas (por ejemplo, CAD e hipoglucemia), así como un exceso de complicaciones microvasculares y resultados adversos del embarazo.3

En este artículo, informamos sobre el resultado a largo plazo (20 años) de una cohorte de pacientes de tipo 1 que originalmente se presentaron en la segunda y tercera décadas de su vida con CAD recurrente.

Pacientes y métodos

Cohorte de pacientes

Seguimos la evolución y la supervivencia de una cohorte original de 33 pacientes diabéticos tipo 1 «frágiles» procedentes de diversas partes del Reino Unido, reclutados originalmente entre 1979 y 1985 en dos centros académicos de diabetes del Reino Unido con interés en la diabetes tipo 1 inestable (Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne y Guys Hospital, Londres). Todos los pacientes habían sido investigados intensamente en estos centros, y cumplían el criterio diagnóstico contemporáneo de inestabilidad glucémica que perturba la vida,1 así como las características aceptadas posteriormente, que incluyen hospitalizaciones recurrentes y/o prolongadas,3 e inestabilidad glucémica a pesar del tratamiento intensivo con insulina subcutánea (incluido el tratamiento con bomba subcutánea).4 Sus hospitalizaciones se debieron casi en su totalidad a CAD recurrente.2

Procedimiento de seguimiento

Dos de nosotros (G. Gill y G. Williams) habíamos participado en la evaluación inicial de la cohorte7, 8 y también en la evaluación de seguimiento a los 10 años.3 La información de contacto de los pacientes de estos estudios se actualizó mediante consultas detalladas en las clínicas de diabetes de los hospitales y los médicos de cabecera. Además del largo período de seguimiento, otras dificultades de localización fueron los cambios de nombre por matrimonio, el cambio de ubicación y la falta de detalles del número del NHS en los registros originales. De los 33 pacientes originales, 13 no pudieron ser localizados, dejando una cohorte de estudio de 20 (incluyendo fallecidos y supervivientes) de los que pudimos obtener información precisa. Los datos se obtuvieron de las notas de los casos del hospital, complementadas con información de los consultores de diabetes. Una enfermera de investigación experimentada (A. Cartwright) obtuvo y registró esta información visitando personalmente los hospitales correspondientes. Se obtuvo el pleno acuerdo para la recopilación de datos de los consultores del hospital y también de los pacientes supervivientes. En el caso de los que habían fallecido, se obtuvo el año y la causa de la muerte y, si era necesario, se consultó a los patólogos o los registros del forense. El seguimiento se realizó a una media de 22 años desde que los pacientes fueron identificados por primera vez.

Estado de los supervivientes

La información recopilada sobre los supervivientes incluía la edad, la duración de la diabetes, el índice de masa corporal (IMC), la hemoglobina glicosilada (HbA1c, todas las mediciones alineadas con el DCCT), el colesterol total y el colesterol HDL, la dosis de insulina, el estado de las complicaciones y las hospitalizaciones (con los motivos) en los últimos 12 meses. Para comparar con los pacientes de tipo 1 «no frágiles», se reclutó un grupo de casos y controles. Estos procedían de una base de datos de diabetes tipo 1 de nuestra propia clínica (Aintree University Hospital, Liverpool, Reino Unido), y estaban formados por pacientes tipo 1 que no cumplían las definiciones aceptadas de diabetes «frágil «3. También se emparejaron por edad, sexo y duración de la diabetes, pero no por HbA1c o estado de las complicaciones. Se recogieron dos controles de casos para cada caso frágil, mediante una inspección visual consecutiva de nuestra base de datos. Los datos registrados para este grupo fueron los mismos que para los supervivientes frágiles.

Aprobación ética

El estudio fue aprobado como proyecto nacional por el Comité Ético de Investigación Local de Sefton. Se obtuvo el permiso completo para el estudio de todos los pacientes y consultores (tanto para los casos como para los controles).

Análisis estadístico

Se calculó la tasa de mortalidad bruta (RM) durante el período de seguimiento, con detalles de la causa y el año de la muerte. Los datos numéricos se compararon entre los grupos de frágiles y de control mediante la prueba t no apareada de Student, y los datos proporcionales mediante la prueba de chi-cuadrado. Se utilizaron pruebas t emparejadas (cuando procedía) para las comparaciones dentro del grupo de pacientes frágiles. Se utilizó el Statistical Package for Social Sciences (SPSS versión 14.0).

Resultados

Mortalidad y causas

De la cohorte original de 33, 13 sujetos no pudieron ser localizados y 10 de los 20 pacientes restantes habían fallecido (mortalidad 50% de los localizados). Las causas de muerte (tabla 1) fueron inciertas (1), hemorragia subaracnoidea (1) y todas las demás (8) estaban relacionadas con la diabetes. Tres murieron por insuficiencia renal crónica (IRC), dos por hipoglucemia y tres por CAD. Cinco murieron en los primeros 10 años y cinco en los segundos 10 años de seguimiento. Cuatro muertes fueron repentinas e inesperadas (dos por hipoglucemia, una por CAD y una por hiperpotasemia relacionada con la IRC). Una mujer que murió por insuficiencia renal había rechazado cualquier tratamiento de apoyo. La edad en el momento de la muerte oscilaba entre 27 y 45 años.