Introducción
Hacia principios del siglo pasado, el papel principal del cardiólogo estaba en el arte del diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías valvulares y congénitas y de la insuficiencia cardíaca. Esto se transformó hace unos 50 años con el descubrimiento de los beneficios potenciales del masaje cardíaco cerrado y la desfibrilación en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IM). De hecho, el consiguiente desarrollo de la unidad de cuidados coronarios (UCC) para permitir la monitorización y el tratamiento rápido de arritmias potencialmente letales en el IM agudo es considerado por muchos como una de las mayores innovaciones de la cardiología.1 Posteriormente, el apasionante avance tecnológico en el tratamiento invasivo de la enfermedad arterial coronaria ha hecho que los cardiólogos se centren principalmente en este campo, y en particular en la revascularización. Desde su fundación, la demografía de los pacientes ingresados en la UCC ha cambiado significativamente, con una reducción de la incidencia de IM con elevación del ST, un aumento de la incidencia de IM sin elevación del ST y un mayor número de pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica relacionada con otras enfermedades cardiovasculares. Además, la población de pacientes es cada vez más anciana y con mayores comorbilidades.2, 3 Con estos cambios es evidente que las funciones tanto de la UCC como del cardiólogo responsable del manejo del paciente cardíaco con malestar agudo también deben cambiar.
La cara cambiante de la unidad de cuidados coronarios
La historia de la UCC se había descrito previamente en cuatro etapas, principalmente relacionadas con el manejo de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. En los últimos años, han aumentado los ingresos de pacientes de alta complejidad con IM complicado, insuficiencia cardíaca aguda descompensada y shock cardiogénico, valvulopatías agudas graves, arritmias prolongadas, complicaciones iatrogénicas de procedimientos cardiovasculares y cardiopatías congénitas del adulto. Además, la prolongación de la esperanza de vida y el aumento de las comorbilidades han incrementado los retos del manejo de esta población de pacientes.2 Por lo tanto, se ha propuesto una fase adicional en la UCC -la fase de cuidados críticos (Tabla 1)- y la UCC ha pasado a llamarse unidad de cuidados cardíacos.3, 4
Tabla 1. Etapas en la historia de la Unidad de Cuidados Coronarios.
| Años | Fase | |||||||
| 1912 | Observación clínica | Publicación de la descripción clásica del IAM de Herrick | ||||||
| El corazón infartado se considera un órgano herido | ||||||||
| Tratamiento principal reposo | Mortalidad en elmortalidad hospitalaria 30% | 1961 | Unidad de cuidados coronarios | Primera descripción de la unidad de cuidados coronarios de Julian | Áreas dedicadas con monitorización continua de ECG, desfibriladores y personal entrenado en reanimación | |||
| Mejoró la mortalidad intrahospitalaria | ||||||||
| 1970s-80s | Tecnología | Cateterización de la arteria pulmonar | Angiografía coronaria | Bloqueo beta | ||||
| Trombolisis | ||||||||
| Intervención coronaria primaria | Basado en la evidencia | Ensayos aleatorios como base para el tratamiento | Directrices de sociedades nacionales/internacionales | 2003-. | Cuidados críticos | Formación de ESC WG ACC | ||
| Reconocimiento de la necesidad de conocimientos validados en cuidados intensivos, habilidades y comportamientos para cardiólogos (CoBaTrICE) | ||||||||
| Subespecialización en cuidados cardíacos agudos |
AMI, infarto agudo de miocardio; CoBaTrICE, programa de Formación Basada en Competencias para la Formación en Medicina Intensiva para Europa y otras regiones del mundo; ECG, electrocardiograma; ESC WG ACC, Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre Cuidados Cardiacos Agudos; ICP, intervención coronaria percutánea.
La diversidad de estructuras sanitarias y la diferente nomenclatura utilizada en toda Europa pueden generar confusión a la hora de definir/describir la UCC. Esto se ve agravado por la creciente superposición de la base de conocimientos que requieren el cardiólogo responsable de la UCC y el intensivista responsable de la unidad de cuidados intensivos médicos (figura 1), junto con la patología observada al ingreso2, 4, 5 Probablemente lo más útil sea situar al paciente en el centro de la definición, especificando el nivel y el tipo de atención/soporte orgánico necesario, en lugar del tipo/nombre de la unidad.6 La principal ventaja sobre las definiciones geográficas más tradicionales (unidad de cuidados intensivos/unidad de cuidados cardíacos/unidad de alta dependencia/unidad de cuidados intensivos cardíacos) es que se destaca la necesidad de atención especializada.6 Cabe destacar que, si bien la mayoría de las unidades de cuidados intensivos están dirigidas por clínicos formados en medicina de cuidados críticos y que, por lo tanto, están en condiciones de ofrecer a sus pacientes unos cuidados críticos de alta calidad basados en la evidencia, en general, éste no es el caso de las UCC2. Aquí, muchos cardiólogos creen erróneamente que su formación en cardiología general aborda adecuadamente las competencias necesarias para manejar a los pacientes cardiovasculares críticamente enfermos.3, 7, 8
Figura 1. Instantánea de las comorbilidades médicas y las tendencias terapéuticas (Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital de la Universidad de Duke, julio de 1996, julio de 2001 y julio de 2006).FV: fibrilación ventricular; BCIA: balón de contrapulsación intraaórtico; IM: infarto de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; TV: taquicardia ventricular. Reproducido de Katz et al., 2 con permiso.
Con la creciente evidencia de que tanto la unidad de cuidados intensivos como la mortalidad intrahospitalaria se reducen gracias a los clínicos específicamente formados en cuidados intensivos,2, 9, 10, 11, 12 si los cardiólogos han de seguir gestionando de forma óptima la UCC, existe una clara necesidad de formación en cuidados intensivos para estos especialistas. Además, la demostración de que los intensivistas mejoran la utilización de los recursos en el entorno de los cuidados intensivos ha llevado a que en algunos países se pida que todas las unidades de cuidados intensivos sean gestionadas exclusivamente por intensivistas dedicados.2 Con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares en el entorno general de los cuidados intensivos ( > 11%-29%),5, 13 y el creciente rango y número de investigaciones e intervenciones de relevancia inmediata que puede llevar a cabo el cardiólogo, los argumentos para formar a los cardiólogos en medicina intensiva son cada vez más convincentes. Existe, por supuesto, una necesidad paralela de asegurar que los intensivistas estén adecuadamente formados en cardiología, en particular dados los rápidos avances recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y las intervenciones percutáneas.
El cardiólogo de la unidad de cuidados coronarios
El conjunto de habilidades ampliado necesario para gestionar la UCC moderna ha llevado al desarrollo de la subespecialidad de cuidados cardíacos agudos, junto con un programa de estudios y un plan de estudios pertinentes.8 El objetivo es definir los conocimientos, las habilidades y los atributos necesarios para tratar al paciente cardíaco con problemas agudos a lo largo de todo el recorrido del paciente, independientemente del entorno. Además de obtener las habilidades cardiológicas clave, los cardiólogos también deben desarrollar las competencias pertinentes requeridas para la medicina de cuidados intensivos, tal como se indica en la colaboración de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, el programa de formación basado en competencias para la medicina de cuidados intensivos para Europa y otras regiones del mundo (ESICM, CoBaTrICE).14 Este plan de estudios de cuidados cardíacos agudos está, por tanto, mucho más allá del alcance del plan de estudios de cardiología básico/general, reconociendo los avances tanto en la medicina de cuidados intensivos como en la cardiología aguda que se han producido en los últimos años y la necesidad de un enfoque multisistémico para el paciente crítico. Esto requiere claramente una formación adicional en el entorno de la unidad de cuidados intensivos generales y cardiovasculares, y exige una estrecha colaboración entre cardiólogos e intensivistas. Del mismo modo, la Junta Americana de Medicina Interna propuso requisitos para la Certificación de Cuidados Críticos Avanzados para aquellos con formación en cardiología con el fin de abordar esta necesidad.2, 15, 16
Es cada vez más probable que algunos cardiólogos deseen formarse completamente como intensivistas como parte de un programa de formación complementario/dual. El creciente reconocimiento por parte de las sociedades (tanto de cardiología como de cuidados intensivos) de que la cardiología es, de hecho, una especialidad de base adecuada para la formación en cuidados intensivos es de agradecer.2, 15, 17 Aunque esto aumentará significativamente la duración de la formación, la presencia de estos cardiólogos-intensivistas probablemente aumentará la colaboración entre especialidades, beneficiando a una serie de áreas que incluyen la formación, la educación, la atención directa al paciente y la investigación sobre la fisiopatología y el manejo del paciente cardiovascular críticamente enfermo. La disponibilidad de cardiólogos adecuadamente formados en este campo debería conducir a un mayor y mejor diálogo entre todas las especialidades relevantes, ampliar la disponibilidad y visibilidad de las habilidades relevantes del cardiólogo, y así mejorar el manejo de esta población de pacientes críticos.
Conclusiones
La UCC ha cambiado drásticamente desde su creación inicial, y con ello ha cambiado el conjunto de habilidades requeridas del cardiólogo de la UCC. Ya no es aceptable asumir que todos los cardiólogos están formados en cuidados cardíacos agudos y pueden manejar al paciente cardíaco críticamente enfermo. La aplicación de una medicina de alta calidad, adecuada y basada en la evidencia a estos pacientes cardíacos complejos y de alto riesgo requiere una formación formal en este campo, y una colaboración continua entre la cardiología y la medicina de cuidados intensivos.
Conflictos de intereses
Ninguno declarado.