DISCUSIÓN
La placenta percreta es la forma más extrema de la placenta acreta y es una complicación rara pero grave del embarazo. La placenta acreta es una adhesión o invasión anormal de la placenta en el miometrio.1 Se han descrito tres grados: la placenta acreta verdadera, en la que las vellosidades se adhieren al lecho del miometrio sin invadirlo; la placenta increta, en la que las vellosidades invaden el músculo; y la placenta percreta, en la que hay una penetración de todo el espesor del miometrio.2
La incidencia de la placenta acreta aumentó de 1 por cada 30739 entre 1930 y 1950 a 1 por cada 7270 en la década de 1970.3 La incidencia de la placenta percreta se ha estimado en alrededor de 1 por cada 90 000 partos,4 lo que equivaldría a unos seis casos al año en el Reino Unido.
Los factores que predisponen al desarrollo de la placenta acreta son: la cesárea previa, el legrado uterino, la extracción manual de la placenta y la placenta previa.5 La creciente incidencia de la placenta accreta puede deberse al aumento de la frecuencia de los partos por cesárea.6,7
La presentación clínica de la placenta accreta depende del grado de penetración de la placenta en el útero e incluye hemorragia vaginal, rotura uterina, hemorragia intraabdominal e invasión de la vejiga.7 Se ha utilizado la ecografía para evaluar el útero en embarazos con riesgo de placenta accreta. Sin embargo, la extensión de la afectación extrauterina no ha podido ser demostrada de forma consistente.1,8 Por lo tanto, la ecografía es útil en el contexto agudo para la detección de líquido intraperitoneal, pero no puede diagnosticar de forma fiable la placenta percreta.
En retrospectiva, los síntomas del tracto urinario experimentados por nuestra paciente podrían considerarse una «advertencia» y podrían haberse debido a la irritación de la vejiga por la placenta invasora. Sin embargo, si no se hubiera producido una hemorragia en esta fase, es poco probable que la ecografía hubiera diagnosticado el problema.
Este caso también demuestra lo bien que una paciente joven puede compensar una pérdida de sangre considerable. Puede producirse una rápida descompensación y es esencial una estrecha vigilancia si se sospecha que hay una hemorragia en curso. La presencia de placenta accreta aumenta la mortalidad materna en un 10%. En el informe sobre muertes maternas publicado en 20019 , dos muertes fueron atribuibles a la placenta accreta. En uno de estos casos, a pesar de la anticipación de la hemorragia y de los cuidados ejemplares, la paciente falleció a causa de la pérdida masiva de sangre.
El hemoperitoneo y la rotura uterina debidos a la placenta percreta suelen requerir una histerectomía. Se ha descrito la cirugía conservadora, que incluye la resección localizada del lugar de implantación de la placenta, el rebasamiento, la disección roma y las técnicas de empaquetamiento.1,7 Sin embargo, estas técnicas se han asociado a una mayor mortalidad, y su uso se limita probablemente a los acretismos menos extensos, en los que la hemorragia es mínima.7
La placenta percreta es poco frecuente, pero a medida que aumenta el número de partos por cesárea, también lo hará el número de mujeres en riesgo. La placenta percreta debe considerarse en la paciente grávida con factores de riesgo de fijación anormal de la placenta que presenta dolor abdominal y evidencia de hemorragia. El diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico rápido pueden reducir la mortalidad materna.