Kline et al desarrollaron una herramienta de decisión clínica basada en los parámetros que podían obtenerse de una breve evaluación inicial para excluir razonablemente el diagnóstico de embolia pulmonar (EP) sin necesidad de utilizar el dímero D con el fin de evitar costes innecesarios y el uso de recursos médicos. 1 Muchos de nosotros ya hemos utilizado la regla del Criterio de Exclusión de la Embolia Pulmonar (PERC), pero deberíamos tener claro qué incluye. La estamos utilizando adecuadamente?
Criterios de la regla PERC
- Edad < 50 años
- HR < 100 lpm
- Saturación de oxígeno en aire ambiente > 94%
- Sin historia previa de DV.
- Sin historia previa de TVP o EP
- Sin traumatismos o cirugías recientes
- Sin hemoptisis
- Sin estrógenos exógenos
- Sin signos clínicos sugestivos de TVP
Si se cumplen TODOS los criterios, entonces el paciente puede ser llamado «PERC descartado» o «PERC negativo.»
¿Cuáles son las características de rendimiento de la regla PERC?
Una revisión y metaanálisis publicado en Annals of EM en 2012 encontró 12 estudios cualificados que evaluaban la regla PERC y finalmente determinaron lo siguiente 2 :
- La sensibilidad agrupada de la regla PERC es del 97.2%.
- El LR negativo agrupado fue de 0,17.
- La proporción global de EP no detectados fue del 0,32% (44 de 13.855 casos totales).
¿Cuándo falla la regla PERC?
Entonces, ¿quiénes son los pacientes con EP de TC o V/Q positivos que podrían haber sido falsamente «descartados por PERC»? Existen datos sobre los falsos pacientes negativos a la regla PERC, determinados por una TC-PE o V/Q positiva?
Kline et al reelaboraron los datos de un artículo anterior que mostraba los resultados de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias y fueron diagnosticados de EP 3 y lo utilizaron como conjunto de datos para determinar retrospectivamente las características de los pacientes con EP conocida que tenían cero de 8 criterios PERC. De los 1.880 pacientes con EP, 114 eran negativos para el PERC si se hubiera aplicado. 4 De estos pacientes, sólo encontraron 3 variables que demostraban una diferencia significativa en las proporciones entre los grupos PERC-negativo y PERC-positivo. Estas variables fueron:
- Dolor torácico pleurítico (56% de 114 pacientes con PERC negativo frente al 38% de 1.766 pacientes con PERC positivo)
- Embarazo (4% de 114 pacientes con PERC negativo frente al 1% de 1.766 pacientes con PERC positivo)
- Estado posparto (4% de 114 pacientes con PERC negativo frente al 1% de 1,766 pacientes positivos al PERC)
- Primero se debe emplear el Gestalt o alguna forma de estratificación del riesgo antes de utilizar la regla PERC, que se reserva para los casos de baja probabilidad preprueba.
- Debido a que el LR negativo de la regla PERC es de 0,17, esto le permite tener una probabilidad pretest máxima de alrededor del 10,7% para aplicar la regla PERC para estratificar el riesgo de su paciente hasta el riesgo estándar del 2% (véase más adelante).
- La prevalencia máxima sugerida para la PE con el fin de utilizar la regla PERC es del 7%.
- El dolor torácico pleurítico puede aumentar la probabilidad de EP más que algunas variables dentro de las reglas de decisión existentes.
- La regla PERC no debe utilizarse de forma aislada para descartar la EP en pacientes embarazadas o puérperas.
- La regla PERC incluye hipoxemia o taquicardia en cualquier momento de la evaluación.
Dolor torácico pleurítico
El dolor torácico pleurítico puede ser más predictivo de la EP de lo que se cree, como se observa en las estadísticas anteriores de los casos falsos negativos al PERC. Se han comparado las variables que comúnmente se cree que modifican la probabilidad preprueba de EP con las que ya están dentro de las puntuaciones de probabilidad preprueba existentes. Para comparar y cuantificar el valor predictivo del dolor torácico pleurítico, el dolor torácico subesternal, la disnea, el uso de estrógenos, los antecedentes familiares de EP y los antecedentes del paciente de una afección trombofílica (como la deficiencia de proteína C o el factor V de Leiden) para ayudar al diagnóstico de la EP, Courtney et al 5 realizaron un amplio estudio prospectivo de una cohorte heterogénea de casi 8.000 pacientes evaluados para la EP. De estos pacientes, se descubrió que el 7,2% tenía una EP.
El grupo descubrió que la odds ratio (OR) para el dolor torácico pleurítico era de 1,53, que es mayor que la OR para la hemoptisis y la taquicardia. Cabe destacar que el dolor torácico pleurítico NO ES, y la hemoptisis y la taquicardia SON variables incluidas en la puntuación de Wells.
No olvide la trombofilia y los antecedentes familiares de EP
De acuerdo con las reglas de decisión conocidas, las variables con las asociaciones más fuertes con la EP fueron los antecedentes de tromboembolismo venoso del paciente, la hinchazón unilateral de las extremidades inferiores, la cirugía reciente, el uso de estrógenos, la saturación de oxígeno inferior al 95%, el cáncer activo y los antecedentes de trombofilia del paciente. 5 Además del dolor torácico pleurítico, los autores descubrieron que las otras dos variables no incluidas en las reglas de decisión clínica con OR útiles eran los antecedentes personales de trombofilia no relacionada con el cáncer (OR 1,99) y los antecedentes familiares de EP (OR 1,51). No tener en cuenta los antecedentes personales y familiares puede llevar a omitir el diagnóstico de EP.
Utilización inadecuada de la regla PERC: Embarazo
No se ha validado ninguna regla de predicción clínica para su uso en pacientes embarazadas. Aunque los números de N fueron pequeños para el estado de embarazo y posparto, concluyeron que la regla PERC no debe utilizarse de forma aislada para descartar la PE en pacientes que están embarazadas o en el posparto.
Utilizar la regla PERC de forma inapropiada: Poblaciones con alta prevalencia de PE
Es importante señalar que la regla PERC nunca fue pensada para ser aplicada más que a un grupo de pacientes de bajo riesgo determinado ya sea por la gestalt clínica o por la puntuación de PE de Wells. 6 De hecho, el metaanálisis 2 encontró cierta heterogeneidad en la sensibilidad de la regla PERC para excluir la EP. En dos estudios realizados en poblaciones europeas con una prevalencia de EP que oscilaba entre el 21 y el 30% se observó que una regla PERC negativa combinada con la puntuación de Ginebra revisada de bajo riesgo sólo reducía la prevalencia de EP en los pacientes estudiados al 6%. 7,8 Sólo en uno de estos estudios la regla PERC combinada con la gestalt clínica redujo la prevalencia de la EP a casi cero.8
La prevalencia de la EP en su comunidad determinará el valor predictivo negativo de la regla PERC en el lugar donde usted ejerce. Se sugiere que la regla del PERC sólo se utilice cuando la prevalencia de la EP sea <7%. 9 La mayor parte de la literatura sobre PE bien diseñada indica que la prevalencia de PE en los Estados Unidos es de alrededor del 6%. 1
Utilizar la regla del PERC de forma inapropiada: Signos vitales anormales
Aunque pretende ser una herramienta de triaje, la puntuación de Wells no especifica si debe incluir una frecuencia de pulso taquicárdica aislada. Un estudio demostró que la normalización de las constantes vitales NO reduce la probabilidad de una PE en pacientes de urgencias. Por lo tanto, debemos utilizar las constantes vitales más anormales a la hora de estratificar el riesgo de PE en los pacientes. 10 Además, hay que recordar que los betabloqueantes pueden enmascarar la taquicardia y teóricamente pueden alterar su puntuación de Wells o su inclusión dentro de la regla PERC. Por lo tanto, para la regla PERC, la hipoxemia o la taquicardia en CUALQUIER momento de la evaluación es un punto positivo.
Puntos de enseñanza
