Por Don Jergler
Publicado originalmente en el número de julio de 2015 de Veterinary Practice News. Te ha gustado este artículo y quieres ver más como este? Entonces, ¡suscríbete hoy!
Muchos expertos son defensores incansables de los antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo para controlar el dolor de la artritis, y para ellos las razones son tan claras como la cojera en la pata de un perro artrósico.
El dolor de la artritis es una gran barrera para el bienestar a ojos de B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSc, Dipl. ECVS, Dipl. ACVS.
«Lo principal es que controlar el dolor permite que se produzcan una serie de mejoras», dijo el Dr. Lascelles, Ph.D., CertVA, DSAS (ST), profesor de cirugía y tratamiento del dolor en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Estatal de Carolina del Norte.
Y Lascelles considera que los AINE son una de las mejores formas de controlar el dolor, ya que permiten recuperar la musculatura, lo que proporciona al animal un mayor control de las articulaciones, lo que se traduce en una mayor disminución del dolor.
El uso de AINE también permite que la sensibilización central, que contribuye al estado de dolor, disminuya o revierta. Si el dolor de una mascota oscila, dijo, yendo de mejor a peor, esa oscilación no permite mejoras lentas y progresivas a largo plazo.
Julie Meadows, DVM, estuvo de acuerdo. Es profesora clínica asociada de Práctica Comunitaria (atención primaria) en el Hospital de Enseñanza Médica Veterinaria de Práctica Comunitaria de Pequeños Animales de la Universidad de California, Davis.
El alivio eficaz del dolor es el principal beneficio que la Dra. Meadows citó para el uso de AINEs.
«Los efectos antiinflamatorios y analgésicos combinados de los AINEs permiten una actividad continua que perpetúa la masa muscular y ayuda a las articulaciones a compartir la carga del peso del animal», dijo Meadows. «A medida que el dolor progresa, la atrofia por desuso acelera el declive general de la movilidad del animal».
Jennifer F. Johnson, VMD, CVPP, propietaria del Hospital Veterinario Stoney Creek en Morton, Pa, es otra defensora del uso de AINE a largo plazo.
«Desde el punto de vista del control del dolor, creo que a mis pacientes que utilizan AINE de forma crónica y diaria les va mucho mejor que a los pacientes cuyos propietarios intentan perseguir el dolor dándoles AINE según sea necesario, o en días difíciles», dijo la Dra. Johnson.
Es difícil para los clientes juzgar definitivamente cuánto dolor tiene su mascota, lo que hace imposible dosificar con precisión el dolor con un AINE «según sea necesario», dijo Johnson.
«Cuando se piensa en la vía del dolor y en lo que ocurre en la médula espinal durante el dolor crónico, es fácil ver que una situación crónica puede convertirse en una situación en la que tenemos dolor desadaptativo», dijo Johnson. «De hecho, hay cambios en las expresiones de los genes durante las situaciones de dolor desadaptativo. Tenemos que hacer todo lo posible para mantener el dolor al mínimo y aquí es donde el uso crónico de AINE en la artritis debería ser nuestra primera línea».
Después de dos o tres semanas con la dosis recomendada en la etiqueta, la dosis puede ajustarse a la baja para minimizar la medicación necesaria para mantener el dolor bajo control y prevenir las condiciones de dolor desadaptativo, o el dolor persistente que tiende a ser desproporcionado con respecto al daño real del tejido, añadió.
Osteoartritis
En el caso de la osteoartritis, una causa común de dolor en los animales de compañía, la causa del proceso inflamatorio no puede revertirse, por lo que algún problema biomecánico lleva a lo que Johnson describió como un círculo vicioso: inflamación de la articulación, que lleva a la degeneración del cartílago, que lleva a la remodelación del hueso, que lleva a la expresión de mediadores inflamatorios en la articulación, que lleva a que el proceso se repita de nuevo.
«Podemos utilizar los AINE para ayudar a romper este ciclo», dijo Johnson. «No podemos cambiar la conformación de una cadera displásica, pero podemos controlar el proceso inflamatorio.»
Robin Downing, DVM, Dipl. American Academy of Pain Management, Dipl. American College of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation, dijo que los AINE son una piedra angular para el manejo del dolor inflamatorio de la osteoartritis.
«Son muy eficaces para ese componente del dolor del paciente con OA», dijo el Dr. Downing, director del hospital en Windsor Veterinary Clinic P.C. en Windsor, Colo, y propietario de The Downing Center for Animal Pain Management LLC. «Por lo tanto, el beneficio es que los AINE nos ayudan a romper el ciclo del dolor y proporcionan al animal la oportunidad de ser más funcional y, por lo tanto, más activo.»
Riesgos
Existe el temor entre los profesionales y los propietarios de mascotas de que cuanto más tiempo se utilizan los AINE, aumenta el riesgo de que ocurra algo malo, dijo Lascelles de la NCSU.
Pero él y un colega examinaron extensos datos para llegar a algunas ideas sobre este pensamiento.
«Encontramos que eso no era cierto, no había ninguna asociación entre el tiempo que se da un no esteroide y el riesgo de efectos secundarios», dijo Lascelles. «Hasta donde podemos decir, no encontramos ninguna relación entre esas dos cosas: la duración del uso de no esteroides y la incidencia de efectos secundarios».»
La mayoría de los efectos secundarios que se producen aparecen en un plazo de dos a cuatro semanas, dijo.
En un artículo sobre este tema de 2010, «Risk-Benefit decision making in the long-term use of NSAIDs for canine osteoarthritis» (Toma de decisiones de riesgo-beneficio en el uso a largo plazo de los AINEs para la osteoartritis canina), Lascelles explica la noción errónea.
«A menudo, el enfoque clínico para un perro joven o de mediana edad con dolor asociado a la OA es evitar el uso de AINEs», afirma el artículo. «La justificación que se cita a menudo para este enfoque es que el profesional quiere «dejar el uso de AINEs para más adelante, y no tener un perro con AINEs durante toda su vida». Este es un enfoque defectuoso y bastante ingenuo».
En base a las pruebas que Meadows de la U.C. Davis ha visto, los efectos negativos se producen en la función hepática y renal y en la hemorragia gastrointestinal, y pueden ocurrir al principio de la prescripción del medicamento.
«Anecdóticamente, la mayoría de los médicos sabrán que los efectos gastrointestinales son raros con los nuevos AINE, sin embargo, su uso debe interrumpirse si se presentan signos intermitentes de gastrointestinal», dijo Meadows. «Hago un cribado de la gravedad específica de la orina y de los parámetros renales/hepáticos sanguíneos anormales antes de su uso en animales mayores de 8 años y cada seis meses si al paciente se le están administrando a diario o en días alternos.»
Es bueno saberlo
Los efectos secundarios, si se producen, varían de una mascota a otra, dijo Johnson, del Hospital Veterinario Stoney Creek.
«Creo que lo que hay que recordar sobre el uso a largo plazo en perros es que cada perro es un individuo y que la probabilidad de un evento adverso con un AINE está sujeta a ese perro individual», dijo Johnson.
La mayoría de los efectos adversos de la I.G. se producirán en la fase aguda (las dos primeras semanas), y si un perro tolera inicialmente el AINE y no tiene problemas de I.G. es poco probable que desarrolle problemas de I.G. de forma crónica, añadió.
«La otra cosa buena que hay que recordar es que el uso de un AINE de forma crónica no aumenta la probabilidad de desarrollar efectos adversos con los riñones del hígado», dijo Johnson. «Por ejemplo, si un perro toma un AINE durante seis meses y otro perro toma un AINE durante tres años, esto no significa que el perro que lo toma durante tres años tenga un riesgo seis veces mayor de desarrollar una enfermedad orgánica por el AINE. Los acontecimientos adversos que observamos parecen ser acontecimientos individuales».
Otra cosa que hay que tener en cuenta sobre el uso de AINE a largo plazo es que si un AINE deja de funcionar, otro puede funcionar mejor, dijo Johnson.
«Inicialmente, esto es una buena apuesta», dijo. «Hay variaciones individuales en la forma en que el cuerpo de uno responde a los fármacos, así que después de un período de lavado, es razonable probar un AINE diferente si el primero no funciona bien».
Lo recomienda en la fase aguda del tratamiento.
«Sin embargo, si se ha utilizado un AINE de forma crónica y ha funcionado bien, y de repente parece que ya no funciona, se debe asumir que se está viendo alguna situación de dolor desadaptativo: que ahora hemos llegado al wind-up de la médula espinal, y es necesario añadir un tratamiento del dolor adicional al AINE para seguir ofreciendo alivio», dijo Johnson.
Lascelles dijo que al quitar el dolor todo el cuerpo mejora. Y cuanto más tiempo se elimine el dolor, más progresivas serán las mejoras, hasta el punto de que a menudo el fármaco no esteroide puede eliminarse del plan de tratamiento, dijo.
«Se trata de una herramienta», dijo Lascelles. «Es una herramienta muy eficaz y sólo tenemos que utilizarla de la manera más efectiva».
La opinión de un experto sobre el control del dolor
¿Qué asumen la mayoría de los médicos de cabecera sobre el uso a largo plazo de los AINE para la artritis que no deberían?
Esa pregunta se la hicimos a Robin Downing, DVM, Dipl. de la Academia Americana de Control del Dolor, Dipl. del Colegio Americano de Medicina Deportiva y Rehabilitación Veterinaria, director del hospital de Windsor Veterinary Clinic P.C. en Windsor, Colo., y propietaria de The Downing Center for Animal Pain Management LLC.
Esto es lo que tiene que decir:
Los médicos generales tienen que pertenecer a la Academia Veterinaria Internacional de Manejo del Dolor. Si no forman parte de la IVAPM, no tienen acceso a la información más actualizada sobre el dolor y su tratamiento.
La IVAPM ofrece una credencial denominada «profesional veterinario del dolor certificado», que permite a los profesionales mejorar sus conocimientos y experiencia en el tratamiento del dolor crónico.
Demasiados veterinarios confían únicamente en los AINE para el tratamiento del dolor de la artrosis, y el hecho es que, como agentes independientes, los AINE son inadecuados. Un error similar es pensar que tener varios AINE en la estantería significa que la clínica está proporcionando un cuidado multimodal del dolor. No, los pacientes con dolor crónico deben recibir neuromodulación como parte de su tratamiento del dolor, y esto significa una herramienta como la gabapentina – no hay otra herramienta para este propósito que la gabapentina.
«La gabapentina es una parte esencial de todos los casos de dolor que trato en mi consulta de referencia de la especialidad de tratamiento del dolor/rehabilitación», dijo Downing.
«Desgraciadamente, la mayoría de los profesionales están utilizando dosis de gabapentina que son completamente inadecuadas, y luego concluyen que no funciona. Ahora mismo estoy trabajando en un estudio retrospectivo sobre el uso de la gabapentina para el dolor crónico en perros y gatos con el fin de proporcionar una dosis útil.»
Los médicos de cabecera deben estar más abiertos a derivar a proveedores que posean conocimientos que ellos no tienen y que serían beneficiosos para el paciente.
Estos proveedores incluirían diplomados o practicantes de rehabilitación, médicos acupuntores, etc. Alternativamente, la formación está disponible en las diversas disciplinas pertinentes.
Primero de la FDA sobre los AINE veterinarios
La U.S. Food and Drug Administration aborda el uso de antiinflamatorios no esteroideos en la medicina de animales de compañía, y señala que los AINE veterinarios aprobados se utilizan para controlar el dolor y la inflamación asociados a la osteoartritis en perros y caballos.
Algunos AINE veterinarios también están aprobados para el control del dolor postoperatorio en perros y gatos.
Los riesgos potenciales están asociados con el uso de los AINE, y la FDA advierte a los veterinarios y a los propietarios de mascotas que deben tener en cuenta lo siguiente:
- Todos los perros y gatos deben someterse a un historial y a un examen físico antes de comenzar a tomar AINE.
- Primero deben realizarse análisis de sangre y orina adecuados para establecer los datos de referencia, y luego periódicamente durante la administración de cualquier AINE.
- Los efectos secundarios comunes incluyen vómitos, diarrea, pérdida de apetito y letargo;
- Los AINEs veterinarios pueden asociarse con úlceras/perforaciones gastrointestinales y toxicidad hepática y renal.
- Los efectos secundarios graves asociados al uso de AINEs pueden ocurrir con o sin previo aviso y pueden provocar la muerte.
- Debe evitarse el uso con otros medicamentos antiinflamatorios, como los corticosteroides.
- Los pacientes con mayor riesgo de sufrir problemas renales son los que están deshidratados, reciben tratamiento con diuréticos o tienen problemas renales, cardíacos o hepáticos preexistentes.
- Los AINEs pueden provocar hemorragias estomacales o intestinales.
- Los riesgos asociados a los AINEs se detallan en los prospectos y en las hojas de información al cliente que acompañan a todos los AINEs veterinarios que se dispensan a los clientes.
- Siempre se debe entregar al cliente una hoja de información al cliente con cada prescripción de AINE.
Lista de AINEs veterinarios
Estos son los antiinflamatorios no esteroideos de uso común, sus indicaciones, dosis recomendadas y comentarios de la Asociación de Anestesistas Veterinarios, el Colegio Americano de Anestesistas Veterinarios y Pfizer Animal Health.
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Fármaco |
Indicación(es) aprobada(s)p indicación(es) |
Dosis |
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Carprofeno, Rimadyl (Pfizer) |
Dolor e inflamación asociados a la artrosis; dolor asociado a cirugía de tejidos blandos u ortopédica |
4.4 mg kg-1 PO, una vez al día 2,2 mg kg-1 PO, dos veces al día 4.4 mg kg-1 SC |
Seguridad no evaluada en perros <6 semanas de edad |
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Deracoxib, Deramaxx (Novartis) |
Dolor e inflamación asociados a la artrosis; dolor e inflamación postoperatorios asociados a la cirugía ortopédica |
Osteoartritis: 1-2 mg kg-1 PO una vez al día Postoperatorio: 3-4 mg kg-1 PO una vez al día (límite de 7 días) |
Seguridad no evaluada en perros <4 meses de edad |
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Firocoxib Previcox (Merial) |
Dolor e inflamación asociados a la artrosis; dolor asociado a la cirugía de tejidos blandos y a la cirugía ortopédica |
5 mg kg-1 PO, una vez al día |
El uso de este producto a dosis superiores a la recomendada de 5 mg kg)1 en cachorros <7 meses de edad se ha asociado a reacciones adversas graves, incluida la muerte |
Mavacoxib, Trocoxil (Pfizer Animal Health) Non-USA |
Dolor e inflamación asociados a la enfermedad articular degenerativa en los casos en que esté indicado un tratamiento continuo superior a un mes |
2 mg kg-1 PO Días 1, 14, 30 días y luego una vez al mes |
No superar los 6.5 meses de duración de la terapia continua |
Meloxicam, Metacam (Boehringer Ingelheim) |
Dolor e inflamación asociados a la osteoartritis |
0.2 mg kg-1 PO (inyectable SC/IV) el día 1, luego 0.1 mg kg-1 PO una vez al día |
Seguridad no evaluada en perros <6 meses de edad |
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Fenilbutazona (varios fabricantes) |
Alivio de las afecciones inflamatorias asociadas al sistema musculoesquelético |
3 mg-1 (máximo 800 mg por 24 horas) PO cada 8 horas. Mantener la dosis más baja capaz de producir la respuesta clínica deseada |
No se ha comunicado información de seguridad relacionada con la edad |
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Robenacoxib, Onsior (Novartis Animal Health) – fuera de los Estados Unidos |
Tratamiento del dolor y la inflamación asociados a trastornos musculoesqueléticos agudos; Tratamiento del dolor y la inflamación asociados a la cirugía ortopédica o de tejidos blandos |
1 mg kg-1 PO una vez al día |
No administrar con la comida. No se ha evaluado la seguridad en perros <2,5 kg (5,5 lbs.) o, < 3 meses de edad |
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Tepoxalin, ZubrinTM (Schering-Plough) |
Dolor e inflamación asociados a la osteoartritis |
10 o 20 mg kg-1 el día 1, luego 10 mg kg-1 una vez al día |
Seguridad no evaluada en perros < de 6 meses de edad |