Contribuidores principales – De Maeght Kim, Lynn Leemans, Wanda van Niekerk, Carlos Areia y Abbey Wright
Descripción
La parte inferior de la pierna es un elemento biomecánico vital durante la locomoción, especialmente durante los movimientos que requieren potencia explosiva y resistencia. El complejo de la pantorrilla es un componente esencial durante las actividades de locomoción y de carga de peso. Las lesiones en esta zona afectan a varias disciplinas deportivas y poblaciones atléticas. Las lesiones por distensión muscular de la pantorrilla (CMSI) ocurren comúnmente en deportes que implican carreras de alta velocidad o volúmenes crecientes de carga de carrera, aceleración y desaceleración, así como durante condiciones de fatiga de juego o rendimiento.
La distensión de la pantorrilla es una lesión muscular común y si no se maneja adecuadamente existe el riesgo de volver a lesionarse y de una recuperación prolongada. Las distensiones musculares suelen producirse en la cabeza medial del gastrocnemio o cerca de la unión musculotendinosa. El músculo gastrocnemio es más susceptible de lesionarse, ya que es un músculo biarticular que se extiende por la rodilla y el tobillo. Las explosiones repentinas de aceleración pueden precipitar la lesión, así como un sobreestiramiento excéntrico repentino del músculo implicado.
Anatomía clínicamente relevante
La «pantorrilla» se refiere a los músculos de la cara posterior de la parte inferior de la pierna.
Está compuesta por tres músculos:
- Gastrocnemio: junto con el sóleo, proporciona principalmente la flexión plantar de la articulación del tobillo y la flexión en la articulación de la rodilla. La plantarflexión proporciona la fuerza de propulsión durante la marcha. Aunque abarca dos articulaciones, el gastrocnemio no es capaz de ejercer su máxima fuerza en ambas articulaciones simultáneamente. Si la rodilla está flexionada, el gastrocnemio no puede producir la máxima potencia en la articulación del tobillo y viceversa.
- Sóleo: se encuentra debajo del músculo gastrocnemio en el compartimento posterior superficial de la parte inferior de la pierna. Su función principal es la flexión plantar del tobillo y estabilizar la tibia sobre el calcáneo limitando el balanceo hacia delante.
- Plantaris – se encuentra en el compartimento posterosuperficial de la pantorrilla. Funcionalmente, el plantaris no es un contribuyente importante y actúa con el gastrocnemio tanto como flexor de la rodilla como plantarflexor del tobillo
Estos músculos se unen para formar el tendón de Aquiles y los tres músculos se insertan en el calcáneo.
Epidemiología/Etiología
Las distensiones musculares se producen con mayor frecuencia en músculos biarticulares como los isquiotibiales, el recto femoral y el gastrocnemio. Por lo tanto, cuando nos referimos a una «distensión de pantorrilla» a menudo nos referimos a una distensión de gastrocnemio.
Durante las actividades deportivas como el sprint, estos músculos largos y biarticulares tienen que hacer frente a altas fuerzas internas y a rápidos cambios en la longitud del músculo y en el modo de contracción, lo que conlleva un mayor riesgo de distensión.
A pesar de esto, también se ha informado de que las distensiones musculares de la pantorrilla se producen durante las acciones musculares de estiramiento lento, como las que realizan los bailarines de ballet, pero también durante las actividades cotidianas comunes.
Diversos deportes como el rugby, el fútbol, el tenis, el atletismo y la danza se ven afectados por las lesiones de distensión muscular en la pantorrilla. En el fútbol, el 92% de las lesiones son lesiones musculares, de las cuales el 13% son lesiones en la pantorrilla. En el fútbol de reglas australianas, la CMSI representó una de las mayores incidencias de lesiones de tejidos blandos (3,00 por club al año) y hubo una tasa de recurrencia del 16%.
Características/presentación clínica
Es importante diferenciar las distensiones musculares dentro del complejo de la pantorrilla para formular un pronóstico correcto, un programa de tratamiento adecuado y la prevención de lesiones recurrentes.
Las distensiones de la pantorrilla se encuentran más comúnmente en la cabeza medial del gastrocnemio. Se siente un dolor repentino en la pantorrilla, y el paciente a menudo informa de un «chasquido» audible o palpable en la cara medial de la pantorrilla posterior, o tiene una sensación como si alguien le hubiera dado una patada en la parte posterior de la pierna. En las 24 horas siguientes suelen aparecer dolor e hinchazón importantes. Las distensiones en el gastrocnemio también se conocen como «pierna de tenista», ya que la presentación clásica era la de un tenista de mediana edad que extendía repentinamente la rodilla.
Distensión del gastrocnemio
El gastrocnemio se considera de alto riesgo para las distensiones porque cruza dos articulaciones (la rodilla y el tobillo) y tiene una alta densidad de fibras musculares de contracción rápida de tipo dos. Un desgarro de la cabeza medial del músculo gastrocnemio se debe a la aplicación de una fuerza excéntrica sobre el músculo cuando la rodilla está extendida y el tobillo dorsiflexionado. El músculo gastrocnemio intenta contraerse en el estado ya alargado que conduce al desgarro del músculo.
Los síntomas de la distensión del gastrocnemio pueden incluir informes subjetivos de dolor agudo repentino o sensación de desgarro en la parte posterior de la pierna, a menudo en el vientre medial del gastrocnemio o en la unión musculotendinosa.
En la evaluación objetiva habrá:
- Sensibilidad al tacto en el punto de la lesión
- Hinchazón
- Puede aparecer un hematoma en horas o días
- El estiramiento del músculo reproducirá el dolor
- Dolor en la flexión plantar resistida
Distensión del sóleo
El músculo sóleo se lesiona mientras la rodilla está en flexión. Las distensiones de la unión musculotendinosa medial proximal son el tipo más común de lesiones del músculo sóleo. A diferencia del gastrocnemio, el sóleo se considera de bajo riesgo de lesión. Sólo cruza el tobillo y se compone en gran medida de fibras musculares de contracción lenta de tipo uno. Las distensiones del sóleo también suelen tener una presentación clínica menos dramática y más subaguda en comparación con las lesiones del gastrocnemio. Esta afección se produce con frecuencia en pacientes de mediana edad, con poca condición física y/o físicamente activos.
La presentación será probablemente similar a la distensión del gastrocnemio, aunque el dolor puede ser ligeramente más distal y sentirse más profundo subjetivamente. La lesión del músculo sóleo puede estar infradeclarada debido a un diagnóstico erróneo de tromboflebitis o a la agrupación de las distensiones del sóleo con las del gastrocnemio. Una distensión del sóleo causa dolor al activar el músculo de la pantorrilla o al aplicar presión sobre el tendón de Aquiles, aproximadamente 4 cm por encima del punto de inserción en el hueso del talón o más arriba en el músculo de la pantorrilla. Estirar el tendón y caminar de puntillas también agrava el dolor.
Distensiones de plantar
El plantar se considera en gran medida vestigial y rara vez está implicado en las distensiones de la pantorrilla, aunque también cruza la rodilla y la articulación del tobillo. La rotura del músculo plantar puede producirse en la unión miotendinosa con o sin un hematoma asociado o un desgarro parcial de la cabeza medial del músculo gastrocnemio o del sóleo. La lesión del músculo plantar puede presentarse con características clínicas similares a las del músculo gastrocnemio y el sóleo.
Dependiendo de la extensión de la lesión, el individuo puede ser capaz de continuar haciendo ejercicio aunque tendrá algunas molestias y/o tensión durante o después de la actividad. Cuando las lesiones son más graves, el mecanismo exacto de la lesión es más fácil de recordar y/o el individuo puede ser incapaz de caminar debido al dolor intenso.
Gradación de las distensiones de la pantorrilla
Las distensiones musculares se clasifican del I al III, siendo el grado III el más grave. El tratamiento y la rehabilitación dependen de la gravedad de la distensión muscular.
| Signos | Tiempo medio para volver a al deporte | |||
|---|---|---|---|---|
| I | Dolor agudo en el momento de la actividad o después
Puede tener sensación de tirantez Puede continuar la actividad sin dolor o con molestias leves Tensión y/o dolor después de la actividad |
Dolor al levantar la pantorrilla unilateralmente o al saltar | 10 – 12 días | |
| II | Dolor agudo en el momento de la actividad en la pantorrilla
Imposibilidad de continuar con la actividad Dolor importante al caminar después Puede haber inflamación en el músculo Puede haber hematomas de leves a moderado hematoma puede estar presente |
Dolor con la plantarflexión activa
Dolor y debilidad con la plantarflexión resistida Pérdida de la dorsiflexión Dolor bilateral al levantar la pantorrilla |
16 – 21 días
. 21 días |
|
| III | Dolor severo e inmediato en la pantorrilla, a menudo en
la unión musculotendinosa Imposibilidad de continuar con la actividad Puede presentar un considerable hematoma e hinchazón a las pocas horas de la lesión |
Imposibilidad de contraer el músculo de la pantorrilla
Puede tener un defecto palpable Prueba de Thomson positiva |
6 meses después de la cirugía |
Diagnóstico diferencial
- Síndrome de estrés de la tibia medial (shin splints)
- Tendinopatía de Aquiles
- Fasciopatía plantar
- Tensiones musculares y/o esguinces articulares debido a la reducción del ROM del tobillo.
- Otras lesiones de la parte inferior de la pierna relacionadas con el deporte con los mismos síntomas y tratamiento que una distensión de pantorrilla se comentan a continuación.
- Síndrome compartimental crónico por esfuerzo (CECS). El CECS comienza con un dolor leve durante los períodos de entrenamiento y puede desaparecer después del mismo. En las últimas etapas, el dolor se presenta antes, volviéndose más doloroso y de mayor duración, lo que obliga a interrumpir la actividad. Las quejas más comunes son: calambres, parestesia, entumecimiento y debilidad en la parte inferior de la pierna. El CECS está causado por el aumento del flujo sanguíneo intramuscular durante el ejercicio, por lo que se produce una presión compartimental, los capilares se comprimen y se produce una isquemia.
- Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (PAES). Una relación anormal entre la arteria poplítea y las estructuras miofasciales circundantes. El PAES funcional está causado por una contracción muscular, a menudo una plantarflexión activa del tobillo que comprime la arteria entre el músculo y el hueso subyacente.
- Quiste de Baker
Evaluación
- Se debe realizar una evaluación subjetiva y una historia clínica completa en el punto de evaluación inicial
- Evaluación objetiva:
- Observación del pie y del tobillo en bipedestación y en decúbito supino
- AROM del tobillo
- PROM del tobillo
- Palpación de la pantorrilla y réplica de los síntomas
- Prueba de fuerza resistida del complejo pie-tobillo
- Test de Thompson: para descartar la rotura del tendón de Aquiles
- Prueba de resistencia y AROM de rodilla
-
- Imagen:
- La ecografía (US) se considera el estándar de oro. También puede utilizarse para evaluar el grado y la extensión de la lesión muscular y para excluir otras patologías como la rotura del quiste de Baker y la trombosis venosa profunda.
El desgarro muscular de la pantorrilla es una de las más comunes en los deportes que requieren una rápida aceleración y cambios de dirección como la carrera, el voleibol y el tenis, Las distensiones musculares se clasifican del I al III. Cuanto más grave sea la distensión, mayor será el tiempo de recuperación. Los síntomas típicos son rigidez, decoloración y hematomas alrededor del músculo distendido.
Grado I: Una lesión de primer grado o leve es la más común y la más leve. Se siente un dolor agudo en el momento de la lesión o dolor con la actividad. La pérdida de fuerza y de amplitud de movimiento es escasa o nula y la alteración de las fibras musculares es inferior al 10%. Se espera una vuelta al deporte en un plazo de 1 a 3 semanas.
Grado II: Una lesión de segundo grado o moderada es un desgarro muscular parcial que detiene la actividad. Hay una clara pérdida de fuerza y amplitud de movimiento. con dolor marcado, hinchazón y a menudo hematomas. La alteración de las fibras musculares oscila entre el 10 y el 50%. De 3 a 6 semanas es el periodo de recuperación habitual para volver a la actividad completa.
Grado III: Una lesión de tercer grado o grave da lugar a una rotura completa del músculo y suele ir acompañada de un hematoma. Suele haber dolor, hinchazón, sensibilidad y hematomas. La recuperación es muy individualizada y pueden pasar meses antes de estar totalmente recuperado para volver a la actividad.
Ruptura: suele estar asociada a la presencia de acumulación de líquido entre el músculo sóleo y la cabeza medial del gastrocnemio. Esto puede ocurrir con o sin hemorragia. La medición de la acumulación de líquido informa sobre la extensión de la lesión. El grado de la lesión (rotura parcial o completa) puede definirse por la distancia entre los dos músculos. Las ecografías axiales son las más útiles para diferenciar entre rotura parcial y completa, ya que es posible representar todo el vientre muscular en una sola imagen.
Manejo médico
Los esguinces de la pantorrilla rara vez requieren cirugía, sin embargo puede ser necesaria en una rotura completa.
El manejo conservador incluye:
- Manejo de las lesiones de tejidos blandos
- Inyección de esteroides
- Fisioterapia
- Si hay un heamatoma, su eliminación lo antes posible es esencial, de lo contrario, pueden producirse complicaciones como la miositis osificante.
- En el caso de una lesión más grave, puede ser útil una talonera temporal para acortar el músculo de la pantorrilla y reducir la tensión en el músculo mientras se cura. Sin embargo, puede ser aconsejable poner taloneras en ambos zapatos para evitar crear un desequilibrio en la marcha.
Manejo de fisioterapia
El tratamiento principal de una distensión de la pantorrilla consiste en descansar y dejar un tiempo de curación adecuado, pero en los casos graves es necesaria la cirugía.
El tratamiento conservador incluye estiramientos pasivos suaves, isométricos y luego pasar a ejercicios concéntricos. En las últimas etapas, se puede utilizar el masaje y la electroterapia.
Los objetivos del tratamiento inicial:
- limitar la hemorragia
- dolor
- prevenir las complicaciones.
- Se puede aplicar cinta o una envoltura compresiva y elevar la pierna cuando sea posible.
- Si se ha producido una hemorragia importante, hay que controlar cuidadosamente el uso de AINE, ya que tienen un efecto antiplaquetario que puede aumentar la hemorragia, al igual que la aplicación prematura de calor y masaje.
- Ejercicios de estiramiento pasivos suaves y sin dolor para mantener la amplitud de movimiento en los plantarflexores. En las últimas etapas, una vez resuelta la inflamación, la aplicación de calor superficial simultáneamente con un estiramiento estático de baja carga mejora la flexibilidad de los músculos.
- Se recomiendan ejercicios isotónicos para los antagonistas tibial anterior, y los peroneos, así como ejercicios ligeros para el músculo lesionado. Los movimientos suaves, dentro de las limitaciones del dolor, en los primeros días después de la lesión ayudarán a promover la curación,
- Se recomiendan zapatos con un tacón bajo para fomentar la mejora de la marcha de talón a dedo.
- Cuando los músculos de la pantorrilla puedan extenderse completamente sin dolor, se puede pasar de los estiramientos pasivos suaves a los activos, tanto en posición de rodilla flexionada (sóleo) como de rodilla estirada (gastrocnemio).
- Se deben realizar ejercicios de carga/fortalecimiento gradual de los músculos de la pantorrilla para que la recuperación sea completa. Cuanto antes se inicien los ejercicios de carga, más rápida será la recuperación.
- La vuelta al deporte y los ejercicios pliométricos específicos deben iniciarse antes de la vuelta completa al deporte.
- LEFS: Escala funcional de la extremidad inferior
- VAS: Escala visual analógica
- NPRS: Numeric Pain Rating Scale
- Prueba de fuerza muscular
- Colaboradores de Wikimedia Commons, «File:1123 Muscles of the Leg that Move the Foot and Toes b.png,» Wikimedia Commons, el repositorio libre de medios, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=File:1123_Muscles_of_the_Leg_that_Move_the_Foot_and_Toes_b.png&oldid=276846515 (consultado el 25 de julio de 2018).
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Los protocolos de manejo de lesiones de tejidos blandos deben iniciarse tan pronto como se produzca la lesión. Deben aplicarse los principios de PEACE y LOVE.
Se pueden utilizar otras modalidades de fisioterapia como:
Los esguinces pueden causar un dolor duradero, a pesar de un tratamiento temprano adecuado. El resultado del tratamiento es exitoso cuando: el dolor se resuelve, el músculo de la pantorrilla puede extenderse completamente, la fuerza vuelve a ser normal, el ROM de la rodilla y el tobillo son normales y cuando la sensibilidad excesiva ha desaparecido.
Medidas de resultado
Balance clínico
El dolor en el músculo de la pantorrilla suele deberse a una distensión, sin embargo, hay otras afecciones que podrían causar síntomas similares, como la trombosis venosa profunda y la tendinopatía o rotura del tendón de Aquiles. El tiempo de curación es muy variable dependiendo de la gravedad de la distensión y de la respuesta individual al tratamiento.
El tratamiento conservador, consistente en un programa de ejercicios graduados, suele tener el resultado deseado para las distensiones de grado I y II, pero en el caso de la rotura, es necesaria la cirugía. Los ejercicios de fuerza y acondicionamiento son esenciales para volver a cargar los tejidos y promover el retorno a la actividad.
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