La curación normal de las heridas implica la reepitelización, la angiogénesis, la hiperplasia de fibroblastos, la deposición de fibrina y la producción de componentes tisulares como el colágeno. El nuevo tejido, en forma de cicatriz, tiene una arquitectura diferente a la de la piel normal. Normalmente se produce un equilibrio entre la biosíntesis y la degradación del nuevo tejido, de modo que los pacientes evitan la formación excesiva de cicatrices. Un desequilibrio en este proceso puede dar lugar a una cicatriz queloide o hipertrófica.1,2
Las cicatrices hipertróficas y los queloides tienen procesos patológicos muy similares. Por definición, las cicatrices hipertróficas no se extienden más allá del lugar inicial de la lesión, mientras que los queloides suelen proyectarse más allá de los márgenes originales de la herida. Las cicatrices hipertróficas pueden aparecer en cualquier lugar. Sin embargo, los queloides afectan predominantemente al lóbulo de la oreja, el cuello y el tórax.1,2
La cicatrización cutánea tras un traumatismo de la piel o una herida es una causa importante de morbilidad y desfiguración. La tasa de prevalencia de las cicatrices hipertróficas en los pacientes tratados en los centros de quemados puede llegar a ser del 70%.3 Otras agresiones a la dermis profunda, como las laceraciones, las abrasiones, los piercings y las vacunas, también pueden causar cicatrices. La desfiguración, el prurito, el dolor y las contracturas resultantes pueden afectar drásticamente a la calidad de vida del paciente.2
La aparición de queloides y cicatrices hipertróficas tiene la mayor incidencia en la segunda o tercera década de la vida. Las poblaciones afroamericanas son más susceptibles a la formación de queloides.2 La genética y los antecedentes familiares están fuertemente asociados a la formación de cicatrices queloides. Más del 50% de todos los pacientes con queloides tienen antecedentes familiares positivos de cicatrización queloide.2
Comprensión de la fisiopatología
El proceso de cicatrización de las heridas puede clasificarse en 3 fases superpuestas. En la primera fase inflamatoria de la cicatrización de la herida (días 1 a 3), los macrófagos entran en la zona de la lesión y fagocitan los patógenos y los restos de tejido.
En la segunda fase proliferativa (días 4 a 21), los macrófagos se acumulan mientras las células endoteliales y los fibroblastos proliferan, y crean nuevo tejido dérmico. Mediante la secreción del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y del factor de crecimiento transformante beta 1 (TGFb1), los macrófagos inducen a los fibroblastos a proliferar y a depositar colágeno de tipo III. Una segunda fase hiperactiva da lugar a la formación de cicatrices hipertróficas y queloides. La reepitelización suele producirse entre la primera y la segunda fase.
En la tercera fase de remodelación (del día 21 al año 1), se produce apoptosis en una parte de las células recién formadas.1,4-7 A medida que la herida madura, la composición de la matriz extracelular cambia. El colágeno de tipo III depositado en la fase proliferativa se degrada lentamente y el colágeno de tipo I lo sustituye. El colágeno de tipo I se orienta en forma de pequeños haces paralelos que difieren de la orientación en forma de cesta del colágeno presente en la dermis normal. Dentro de esta red colágena anormal, hay una ausencia de folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. El grado en que se producen estos cambios en la estructura de la piel tras una lesión cutánea depende de la gravedad y la extensión de la inflamación, así como de la profundidad de la lesión. Las lesiones cutáneas más profundas dan lugar a más tejido cicatricial.1,4-6,8
Las cicatrices hipertróficas y los queloides pueden ser pruriginosos o sensibles. En las fases proliferativa y de remodelación, la cicatriz puede contraerse, causando tensión en la piel y las articulaciones circundantes, y provocando deformidad y reducción del rango de movimiento articular. Las cicatrices de gran tamaño pueden causar graves interferencias en la función de las extremidades. La epidermis que recubre la cicatriz suele ser más fina que la epidermis normal y más susceptible de romperse como consecuencia de un traumatismo.
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Guía para la prevención de cicatrices
El objetivo principal en el tratamiento de las heridas es ayudar a facilitar una cicatrización más rápida con menos inflamación para evitar la formación de cicatrices. Cuanto más rápido sane una herida, menos probable será la formación de cicatrices. Normalmente se reparan con puntos las heridas profundas que afectan a todo el grosor de la piel. Algunas perlas adicionales son las siguientes Mantener los bordes de la herida uno al lado del otro para una curación más rápida. Desbridar todos los tejidos necróticos y retirar todos los cuerpos extraños antes de cerrar la herida. Cuando hay una herida grande y profunda, la falta de desbridamiento y cierre adecuados de la herida puede conducir a un mayor riesgo de desarrollar cicatrices.8-10 La reducción de la tensión en las heridas y la prevención de la infección también ayudan a la prevención de las cicatrices.
A diferencia de las heridas profundas, las heridas superficiales (que no afectan a todo el grosor de la piel) no requieren el cierre de los bordes de la herida. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección y proporcionar un mejor entorno para una reepitelización más rápida de la herida. La provisión de un entorno húmedo puede producirse mediante el uso de un apósito adecuado. En el caso de las heridas superficiales grandes, es habitual utilizar crema de sulfadiazina de plata debajo de un apósito de gasa. Para las heridas pequeñas y superficiales, hay algunos apósitos disponibles en el mercado que son más cómodos de usar que la técnica de crema y gasa.8-10
Después de la reepitelización, la zona no debe estar profundamente eritematosa ni inflamada. El eritema profundo es un signo de inflamación que puede señalar la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno. Esta deposición de tejido blando hace que la zona esté indurada y engrosada. Una mayor deposición de tejido blando da lugar a queloides y cicatrices hipertróficas. Por lo tanto, el eritema profundo y, especialmente, la induración tras la cicatrización de la herida es un signo de formación inminente de queloides o cicatrices hipertróficas.2,11 La supresión de la inflamación y la actividad de los fibroblastos inmediatamente después de la reepitelización puede prevenir la formación de cicatrices.12
Instrucciones sobre la prevención y el tratamiento
Los corticosteroides tópicos o intralesionales pueden reducir la formación de cicatrices hipertróficas mediante la supresión de la inflamación, el TGFb1, el TGFb2 y el PDGF; la inhibición del crecimiento de los fibroblastos, la proliferación y la síntesis de colágeno; y la promoción de la degeneración del colágeno.1,2,13-15 La tretinoína tópica puede potenciar el efecto de los corticosteroides tópicos. La combinación de tretinoína tópica dos veces a la semana y clobetasol dos veces al día (un corticosteroide tópico superpotente) puede prevenir eficazmente la formación de cicatrices tras heridas superficiales, como las úlceras por quemaduras superficiales.12 El empleo de un apósito oclusivo nocturno aumenta la eficacia del clobetasol.12,16 También se puede utilizar el tratamiento con glucocorticoides para la prevención de la recidiva de la cicatriz después de la escisión de un queloide o una cicatriz hipertrófica.10,15,17-21 Sin embargo, el riesgo de recidiva de un queloide después de la cirugía es alto, incluso con el tratamiento con corticosteroides concomitante. Por lo tanto, rara vez se recomienda la cirugía para los queloides.17-19
Las prendas o apósitos de presión, las láminas de gel de silicona o los masajes también pueden reducir la probabilidad de formación de cicatrices hipertróficas o queloides por mecanismos desconocidos. Sin embargo, las pruebas científicas que apoyan estas modalidades no son muy sólidas.8-10 Los flavonoides, como el gel Contractubex y el gel Mederma Skin Care, o el extracto de cebolla son supuestamente eficaces en la prevención de la formación de cicatrices. Una vez más, no hay pruebas sólidas que apoyen estas modalidades.8-10
La inyección intralesional de corticosteroides puede provocar la degeneración del colágeno, la apoptosis de los fibroblastos y la atrofia del tejido cicatricial. Los corticosteroides intralesionales son el pilar del tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertróficas.22,23 Se inyectaría acetónido de triamcinolona 40 mg/mL (Kenalog) en la cicatriz hipertrófica o queloide con múltiples pinchazos. Repita la inyección cada 3 ó 4 semanas hasta que la zona hipertrófica se atrofie. Evite inyectar en el borde de la lesión porque puede provocar la atrofia de la piel normal circundante.
La inyección en el tejido colágeno duro de una cicatriz puede no ser siempre fácil. La crioterapia de la cicatriz antes de la inyección puede ablandar el tejido y facilitar la inyección. El tratamiento con crioterapia profunda puede causar necrosis y desprendimiento del tejido congelado. Puede ayudar a eliminar masas elevadas muy grandes, pero es doloroso y traumático.8-10 La crioterapia suele realizarse con nitrógeno líquido. Sin embargo, otros agentes de congelación también pueden ser eficaces.
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Otras posibles opciones de tratamiento
Existen informes sobre la eficacia de otros métodos de tratamiento en cicatrices hipertróficas y queloides.8-10,24 Los médicos experimentados pueden utilizar estas modalidades en casos seleccionados.
Terapia láser. El láser de colorante pulsado es más eficaz en la prevención o en las primeras etapas de la formación de la cicatriz. No es eficaz para las lesiones antiguas. Los láseres ablativos, como el láser de dióxido de carbono, no son mejores que la eliminación quirúrgica. Pueden quemar y aplanar las cicatrices pequeñas y elevadas.25-27
Radioterapia. Los rayos X superficiales pueden ser una terapia adyuvante después de la escisión del queloide. Existe un riesgo potencial de carcinogénesis.28 
Interferón. Con la inyección intralesional de interferón-alfa 2b, los efectos adversos comunes incluyen síntomas similares a los de la gripe en la inyección.29,30
5-fluorouracilo. Con la inyección intralesional de 5-fluorouracilo, los efectos adversos comunes incluyen anemia, leucopenia y trombocitopenia.29,30
Bleomicina. Se ha observado que esta inyección intralesional puede provocar necrosis y desprendimiento de la cicatriz.
Revisión de la cicatriz (cirugía). La revisión de la cicatriz se realiza mediante escisión con cierre lineal sin tensión, injerto de piel de espesor total o dividido, o afeitado sin cierre. Se puede utilizar para las cicatrices hipertróficas. Las tasas de recurrencia son muy elevadas tras la escisión del queloide sin terapia adyuvante con corticosteroides o radioterapia.17-19 La recurrencia puede dar lugar a la formación de un nuevo queloide más grande que el tratado originalmente.
Crema de imiquimod. Los médicos han utilizado la crema de imiquimod para la profilaxis y el tratamiento. Puede causar eritema, irritación y prurito. Existe cierto debate sobre la eficacia de este tratamiento. En un estudio de 20 queloides afeitados aleatorizados, Berman y sus colegas31 evaluaron el uso de imiquimod al 5% o de una crema con vehículo por la noche durante 2 semanas y el uso posterior 3 veces por semana bajo oclusión durante 1 mes. A los 6 meses, los autores observaron tasas de recurrencia de queloides del 37,5% en el grupo de imiquimod y del 75% en el grupo del vehículo. Sin embargo, observaron que no había suficiente potencia estadística para detectar una diferencia significativa en las tasas de recurrencia de queloides a los 6 meses entre los 2 grupos tratados.
Crema de ácido retinoico. Los médicos han utilizado la crema de ácido retinoico para la profilaxis y el tratamiento. Existen datos limitados sobre la eficacia de este tratamiento. Janssen de Limpens24 estudió el uso de aplicaciones diarias de una solución de ácido retinoico al 0,05% en 28 casos de cicatrices intratables. El autor encontró una reducción entre ligera y marcada del tamaño de las cicatrices y una disminución de las molestias, incluido el picor, en la mayoría de los casos.
Conclusión
Las cicatrices hipertróficas y los queloides son frustrantes para los pacientes. Las modalidades terapéuticas para las cicatrices a menudo conducen a resultados inconsistentes y subóptimos. Acortar el tiempo de cicatrización de la herida, así como reducir la inflamación durante y después de la cicatrización, son las estrategias más importantes para la prevención de las cicatrices. El tratamiento temprano de los queloides y las cicatrices hipertróficas puede prevenir su crecimiento y mejorar los resultados. Sin embargo, en algunos pacientes con cicatrices de gran tamaño, especialmente en zonas donde la corrección quirúrgica no es factible, el pronóstico del tratamiento puede ser limitado.
El El Dr. Taheri está afiliado al Departamento de Medicina Interna y al Centro de Investigación Dermatológica del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina Wake Forest en Winston-Salem, NC.
El Dr. Moustafa está afiliado al Departamento de Dermatología del Centro de Investigación Dermatológica de la Escuela de Medicina Wake Forest en Winston-Salem, NC.
El Dr. Mansoori está afiliado al Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de Wake Forest en Winston-Salem, NC.
El Dr. Feldman está afiliado a los Departamentos de Dermatología, Patología y Ciencias de la Salud Pública de la Facultad de Medicina de Wake Forest en Winston-Salem, NC.
Divulgación: El Dr. Feldman es consultor y conferenciante de Galderma Laboratories, Stiefel Laboratories/GlaxoSmithKline, Abbott Laboratories, Warner Chilcott, Janssen Pharmaceuticals, Amgen, Photomedex, Genentech, Biogen Idec y Bristol-Myers Squibb. Dr. Feldman ha recibido subvenciones de Galderma Laboratories, Astellas Pharma, Abbott Laboratories, Warner Chilcott, Janssen Pharmaceuticals, Amgen, Photomedex, Genentech, Biogen Idec, Coria Laboratories/Valeant Pharmaceuticals, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol-Myers Squibb, Stiefel Laboratories/GlaxoSmithKline, Novartis Pharmaceuticals, Medicis Pharmaceutical, Leo Pharma, HanAll Pharmaceutical, Celgene, Basilea Pharmaceutica, Anacor Pharmaceuticals, y ha recibido opciones sobre acciones de Photomedex. Es propietario de www.DrScore.com y fundador de Causa Research.
Divulgación: Los autores no informan de ninguna relación financiera relevante.
Este artículo actualizado apareció originalmente en Podiatry Today. 2014;27(7).
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