Cómo reconocer una enfermedad cutánea autoinmune: Consejos para detectar el pénfigo foliáceo

Jennie es miembro fundador y actual secretaria de la Academia de Técnicos Veterinarios en Dermatología y actualmente es la única VTS (Dermatología) en Canadá. Jennie también es miembro de la Asociación de Técnicos Veterinarios de Ontario, donde tiene el certificado RVT nº 4, así como de otras organizaciones veterinarias, incluida la Academia Canadiense de Dermatología Veterinaria. Tiene más de 30 años de experiencia en medicina veterinaria, incluyendo 24 años de enseñanza a estudiantes de veterinaria en el Ontario Veterinary College y más de 15 años de experiencia especializada en dermatología veterinaria. Jennie es una consumada conferenciante y actualmente está a la espera de que se publique su contribución a un texto de dermatología para técnicos.

El diagnóstico oportuno de una condición médica es siempre en el mejor interés de un paciente. Esto es especialmente cierto cuando se trata de un proceso de enfermedad autoinmune, que tiene el potencial de salirse de control, hacer que se desarrollen infecciones secundarias e incluso causar daños a otros sistemas de órganos. Llegar a un diagnóstico oportuno puede ser todo un reto con los casos de dermatología, ya que muchas enfermedades de la piel se presentan de forma muy similar a primera vista.

Este artículo pretende ayudar a los técnicos veterinarios de la práctica general a reconocer piezas clave de información en la historia de un paciente, los hallazgos de la exploración física y los resultados de pruebas diagnósticas sencillas y propias que pueden ayudar al equipo sanitario a acotar el diagnóstico de pénfigo foliáceo (PF) en la presentación inicial del paciente.

Nota del editor: Este artículo fue publicado originalmente en noviembre de 2016. Por favor, utilice este contenido como referencia o con fines educativos, pero tenga en cuenta que no está siendo revisado activamente después de su publicación. Para el contenido más reciente revisado por pares, consulte nuestro archivo de ediciones.

La salud de la piel y el sistema inmunitario

La salud de la piel suele ser un reflejo de la salud del sistema inmunitario de un paciente. Cuando el sistema inmunológico es robusto -salvo la presencia de enfermedades infecciosas y ectoparásitos- los problemas de la piel son raros. Cuando el sistema inmunitario está comprometido, las enfermedades de la piel pueden proliferar. Las enfermedades de la piel pueden agravarse aún más con infecciones secundarias, creando a menudo un círculo vicioso.1

Las enfermedades primarias que se manifiestan cuando el sistema inmunitario no funciona bien se dividen en dos categorías principales: inmunomediadas y autoinmunes.2 Las enfermedades inmunomediadas son desencadenadas por antígenos extraños, como fármacos (incluidas las vacunas), agentes infecciosos (por ejemplo, bacterias, virus), sustancias ambientales y componentes alimentarios.3 Las enfermedades autoinmunes están causadas por un fallo del sistema inmunitario a la hora de reconocer los antígenos del propio paciente, o «yo», lo que da lugar a un ataque de anticuerpos o linfocitos contra los tejidos normales. Las afecciones autoinmunes también tienen un desencadenante que inicia el proceso de la enfermedad. Sin embargo, la aparición de los signos clínicos puede retrasarse hasta varios meses después del evento desencadenante.1 Esto puede hacer que la búsqueda de un desencadenante en la historia de un paciente sea desconcertante. La dificultad se ve agravada por el hecho de que es común que los trastornos autoinmunes tengan una historia de signos clínicos crecientes y decrecientes.1

Hay muchas dermatosis autoinmunes. El pronóstico de cada afección depende del proceso de la enfermedad. Algunas afectan sólo a la piel, mientras que otras, como el lupus eritematoso sistémico,2,3 pueden afectar a otros sistemas orgánicos, con graves consecuencias para el paciente.

FIGURA 1. Pequeñas pústulas en pioderma superficial, con collaretes epidérmicos. Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Muchas dermatosis se mimetizan entre sí porque la piel muestra sólo un número limitado de patrones de reacción.4 Como resultado, no hay un único sello dermatológico de la enfermedad autoinmune, pero la identificación de las lesiones puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, se observan costras en la PF, despigmentación en el lupus eritematoso discoide2 y fístulas abiertas en la paniculitis3. Por ejemplo, una pústula asociada a una infección cutánea bacteriana superficial suele incorporar sólo un folículo piloso, mientras que las pústulas de pénfigo abarcan varios folículos. A primera vista, parecen muy similares, pero prestar atención a estos detalles ayuda a poner al veterinario en la pista correcta para el diagnóstico (FIGURAS 1 y 2).

Figura 2. Grandes pústulas en el pénfigo foliáceo. Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Otros signos clínicos comúnmente asociados a los trastornos autoinmunes son la alopecia, el eritema, la púrpura, las vesículas, la pérdida de la arquitectura de la piel (debido a la infiltración de células plasmáticas) y las úlceras.1,2,5 Cabe destacar que no hay muchas enfermedades que afecten al planum nasal, por lo que si éste se ve afectado, la sospecha de una enfermedad autoinmune como el pénfigo o el lupus debe ser alta.3,6,7

Pénfigo Foliáceo

El complejo del pénfigo es un grupo de dermatosis autoinmunes poco frecuentes que se caracterizan por la acantólisis. La acantólisis es la ruptura de los puentes desmosómicos intercelulares, en la profundidad de la epidermis, que da lugar a la liberación de queratinocitos individuales y redondeados que tienen núcleos grandes y de coloración oscura. Estas células se conocen como células acantolíticas (FIGURA 3).

FIGURA 3. Queratinocitos acantolíticos frente a células epiteliales escamosas a 100× aumentos. Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

La PF es la enfermedad más común del complejo del pénfigo3,8 y es la afección cutánea autoinmune más frecuente en perros, gatos y caballos. La enfermedad suele ser idiopática, aunque se ha asociado a la administración de fármacos y puede desarrollarse tras una enfermedad cutánea crónica, normalmente alérgica.2

Otras formas de pénfigo más raras son el pénfigo vulgar, el pénfigo vegetariano, el pénfigo eritematoso y el pénfigo paraneoplásico. En algunos casos, se produce un infiltrado neutrofílico y/o eosinófilo en toda la epidermis además de la acantólisis; se ha sugerido el término pénfigo pustular panepidérmico para esta afección.9

Figura 4. Gran pústula que incorpora varios folículos pilosos en un paciente con pénfigo. Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Presentación clínica y diagnósticos diferenciales

Dado que muchas afecciones dermatológicas tienen una presentación clínica similar, las predisposiciones de las razas pueden ser muy útiles para formular un diagnóstico diferencial.6 Por ejemplo, los akitas, los chow chows y los bulldogs ingleses son razas sobrerrepresentadas con PF,2 aunque cualquier raza puede verse afectada. Los animales suelen ser de mediana edad. La aparición de los signos clínicos puede ser muy rápida o muy lenta, siendo habitual una historia de altibajos. Los pacientes con un inicio agudo pueden estar deprimidos, anoréxicos o febriles o tener linfadenopatía acompañante. El dolor y el prurito son variables, y también puede haber infecciones bacterianas secundarias.

Figura 5. Formación de costras en el lecho ungueal de un gato con pénfigo. Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

El pénfigo es una enfermedad pustulosa, con lesiones primarias (pústulas) que comienzan como pápulas eritematosas. La progresión de las lesiones puede ser muy rápida, y los pacientes pueden presentar áreas generalizadas de pústulas, costras amarillas y erosiones. Son características las pústulas grandes que abarcan múltiples folículos pilosos (FIGURA 4). La fase pustulosa va seguida de alopecia postinflamatoria y collaretes epidérmicos, que pueden ser extensos.2

La cabeza, la cara y los pabellones auriculares están afectados en más del 80% de los casos, pero las lesiones pueden progresar hasta generalizarse y ser más graves. Las lesiones suelen ser simétricas. Esta distribución ayuda a diferenciar la PF de la pioderma estafilocócica, en la que el ventrículo y el tronco se ven afectados sin simetría y las lesiones craneales son infrecuentes.2 En los perros, las almohadillas de las patas suelen verse afectadas con costras que pueden dar lugar a fisuras.2

Figura 6. Nariz de un perro con lupus eritematoso discoide (nótese la pérdida de la apariencia de adoquines y la despigmentación). Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

En los gatos, las lesiones en las almohadillas son comunes y pueden ser las únicas presentes. Los rasgos distintivos de la PF en los gatos incluyen lesiones papulares y costrosas alrededor de los lechos ungueales y los pezones (FIGURA 5).3

La despigmentación nasal puede aparecer más tarde en el curso de la enfermedad, a diferencia del lupus eritematoso discoide, en el que suele ser el primer signo clínico observado (FIGURAS 6 y 7).2 Las lesiones orales o mucocutáneas son muy raras en la PF, pero pueden observarse con el pénfigo vulgar y el penfigoide bulloso.3

Los factores diferenciales que hay que descartar son numerosos e incluyen la demodicosis, las dermatofitosis (especialmente las causadas por Trichophyton spp), el lupus (lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso discoide), la dermatomiositis, la dermatosis que responde al zinc, el linfoma epiteliotrófico cutáneo, el eritema migratorio necrolítico superficial, otras enfermedades del pénfigo, la leishmaniosis (en las zonas geográficas donde esta enfermedad es prevalente) y, en los gatos, la hipersensibilidad a las picaduras de mosquito.10 Si no hay ningún acontecimiento desencadenante evidente, debe considerarse la posibilidad de realizar un ensayo de dieta restringida, en caso de que el culpable sea una sensibilidad alimentaria. Los desencadenantes dietéticos están bien establecidos en la medicina humana,11-14 por lo que parece probable un escenario similar para los animales. En mi experiencia, he visto varios casos de PF mantenidos en remisión a largo plazo con restricciones dietéticas.

Figura 7. Nariz de un perro con pénfigo foliáceo con costras en el planum nasal. Imagen cortesía de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Pruebas de diagnóstico

Un diagnóstico tentativo puede hacerse fácilmente cuando los signos clínicos típicos están presentes. La realización de citología y biopsias de piel son los siguientes pasos para confirmar la PF.

La citología es muy valiosa cuando se trata de diagnosticar la PF, y puede realizarse rápida y fácilmente en casa. Si el paciente presenta costras y pústulas, se puede obtener una muestra levantando una costra y realizando un frotis de impresión o rompiendo suavemente una pústula intacta con una aguja estéril de pequeño calibre y realizando después una preparación al tacto con el contenido (frotis de Tzanck). Sin embargo, cuando se sospecha de una enfermedad cutánea autoinmune, es mejor dejar las pústulas intactas para las muestras de biopsia.

El procesamiento de las muestras para citología es sencillo: los portaobjetos deben secarse al aire, luego fijarse y teñirse con Diff-Quik.

Los técnicos veterinarios que están familiarizados con la evaluación de las muestras de citología pueden identificar rápidamente las células acantolíticas bajo el microscopio, incluso a la potencia más baja. La presencia de queratinocitos acantolíticos rodeados de neutrófilos es muy sugestiva de FP.3 En estos casos, los queratinocitos acantolíticos suelen verse en «rafts» (es decir, varias células juntas). El examen de los portaobjetos a mayor aumento suele mostrar que también hay eosinófilos. El pénfigo es un proceso de enfermedad estéril, por lo que no suelen verse bacterias, especialmente si se realiza un frotis de Tzanck en una pústula grande que abarca más de un folículo piloso.

También pueden verse queratinocitos acantolíticos con pioderma profundo; sin embargo, en estos casos también se ven bacterias. Las células acantolíticas también pueden encontrarse con la dermatofitosis (como Trichophyton mentagrophytes)9 pero suelen verse como células individuales, en lugar de en balsas.

La evaluación histopatológica de las muestras de biopsia de pústulas intactas por un dermatohistopatólogo es el estándar de oro para diagnosticar la PF. La histopatología clásica es la de una pústula subcorneal con células acantolíticas mezcladas con neutrófilos y un número variable de eosinófilos.3 Deben obtenerse múltiples biopsias en sacabocados de lesiones representativas. Si hay costras, debe elegirse una zona con costras como lugar de biopsia, incluyendo la costra en la muestra. Si hay pústulas, debe elegirse un sacabocados de biopsia lo suficientemente grande como para abarcar toda una pústula intacta. Se desaconseja la presentación de tejido ulcerado, ya que probablemente conducirá a un diagnóstico vago de dermatitis ulcerosa. También pueden solicitarse tinciones especiales, como la tinción PAS (tinción periódica de ácido-Schiff) o GMS (plata metenamina de Gomori), que pueden ayudar a descartar cualquier enfermedad autoinmune parecida, como la dermatofitosis.

En principio, la biopsia debe realizarse antes de que el animal haya comenzado cualquier tratamiento con corticosteroides y después de que se haya eliminado cualquier infección secundaria.15 Los corticosteroides pueden disfrazar el proceso de la enfermedad histológicamente y retrasar un diagnóstico preciso. Los sitios de biopsia no deben ser recortados o preparados, ya que esto puede eliminar las costras que a menudo proporcionan información vital para que un dermatohistopatólogo haga un diagnóstico.

Los resultados de las pruebas rutinarias de hematología y bioquímica no son diagnósticos, pero estas pruebas deben realizarse para establecer los parámetros de referencia antes de instituir la terapia inmunosupresora. La neutrofilia suele estar presente y puede ser grave.3

Tratamiento

Tabla 1 Fármacos Inmunosupresores e Inmunomoduladores

Hay dos enfoques para tratar las dermatosis autoinmunes: la inmunosupresión y la inmunomodulación. El tipo de enfermedad y la gravedad del cuadro son los que guían la elección del tratamiento por parte del veterinario. Por ejemplo, un animal con FP que presenta lesiones focales leves en el pabellón auricular puede evolucionar bien y mantenerse con fármacos inmunomoduladores, mientras que un animal con enfermedad avanzada y lesiones extensas necesitará un tratamiento inmunosupresor. La principal ventaja de los fármacos inmunomoduladores es que tienen menos efectos secundarios graves que los tratamientos inmunosupresores (TABLA 1); sin embargo, todos los tratamientos conllevan el riesgo de reacciones adversas.

Si hay infecciones bacterianas secundarias, deben tratarse con una terapia antibacteriana adecuada. Si las costras o pústulas no se han resuelto después de un curso de 4 semanas de antibióticos apropiados, debe repetirse la citología.3

Fases del tratamiento

Hay 4 fases en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes cutáneas: inducción, transición, mantenimiento y determinación de la curación.2

La fase de inducción tiene por objeto detener el componente inflamatorio lo antes posible y suprimir la respuesta inmunológica que está atacando la piel. Durante esta fase, se suelen administrar dosis más altas de medicamentos. En general, los fármacos inmunomoduladores tardan algún tiempo en ser efectivos (alrededor de 3 o 4 semanas), por lo que suele administrarse inicialmente una dosis alta de glucocorticoides para conseguir el control de la enfermedad. Si no se observa una respuesta positiva a tiempo, se considerará otro protocolo de tratamiento. Esto podría implicar el uso de medicamentos alternativos o la adición de medicamentos al protocolo de tratamiento actual.

En la fase de transición, los medicamentos se reducen de forma gradual para minimizar los efectos adversos. Cuando se utilizan combinaciones de fármacos, los que tienen los efectos secundarios más significativos (normalmente los glucocorticoides) son los primeros en reducirse. La reducción suele hacerse lentamente a lo largo de varias semanas o meses, hasta que se alcanza una dosis de mantenimiento aceptable o se produce una recaída. Si se produce una recaída, se aumenta la medicación hasta alcanzar la remisión (es decir, se repite la fase de inducción) y luego se vuelve a reducir hasta la última dosis que mantuvo al paciente sin síntomas. Esta es la dosis utilizada para la fase de mantenimiento.

Dependiendo del factor desencadenante del inicio de la enfermedad, algunos pacientes pueden dejar de tomar ambos medicamentos por completo. Se considera que un paciente está curado una vez que ha alcanzado la remisión, se ha controlado con éxito con la terapia de mantenimiento y no presenta recidivas tras la interrupción del tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con PF requieren una terapia de por vida para mantener la remisión.

En casos graves, pueden combinarse medicamentos inmunosupresores para lograr y mantener la remisión. Dado que muchos de estos medicamentos pueden tener efectos adversos sobre el hígado y la médula ósea, deben obtenerse recuentos sanguíneos completos y paneles de bioquímica sérica cada 2 ó 3 semanas durante los primeros dos meses. Para el mantenimiento, la frecuencia de control puede reducirse a cada 4 meses aproximadamente. Si los análisis de sangre revelan efectos adversos, el veterinario puede elegir medicamentos alternativos.

Otras consideraciones sobre el tratamiento

Las terapias tópicas son muy útiles para las lesiones localizadas y para controlar los brotes. Incluyen los esteroides tópicos y el tacrolimus. Los esteroides tópicos permiten al equipo veterinario controlar rápidamente la inflamación y las lesiones localizadas, pero pueden provocar un adelgazamiento de la piel con su uso crónico. Si se prevé un tratamiento a largo plazo, puede ser beneficioso cambiar al paciente a tacrolimus. Los champús tópicos también pueden ser útiles para eliminar las costras.

La interrupción del tratamiento de mantenimiento en un paciente bien controlado puede ser un poco desconcertante, especialmente si la enfermedad inicial era grave. En muchos casos, la terapia de mantenimiento se prolonga hasta un año antes de considerar la posibilidad de interrumpirla.2 Si el riesgo de recidiva supera los beneficios de la interrupción del tratamiento, los protocolos pueden mantenerse de por vida con un seguimiento adecuado.

Se suele desaconsejar la vacunación futura en pacientes con enfermedades cutáneas autoinmunes, incluida la PF, incluso en los casos en que la vacunación no es un factor desencadenante conocido. La preocupación es que la vacunación podría causar una respuesta inmunitaria generalizada, que posiblemente vuelva a desencadenar el proceso autoinmune.16 En estos casos, se recomiendan los títulos de la vacuna. Si los niveles de títulos son insuficientes, debe realizarse una evaluación del riesgo-beneficio antes de considerar la vacunación.17

El pronóstico de los pacientes con PF varía según la etiología y la gravedad de la enfermedad, pero se considera de regular a bueno.3 Es esencial el control regular de los signos clínicos, los recuentos sanguíneos completos y los paneles de bioquímica sérica con ajustes del tratamiento según sea necesario.

Conclusión

Existen muchas enfermedades cutáneas autoinmunes, siendo la PF la más probable de ver en la práctica general. Los técnicos veterinarios desempeñan un papel vital en el reconocimiento de estos pacientes, siendo a menudo los primeros miembros del equipo en tomar la historia del paciente y hacer un examen físico inicial. Ser capaz de detectar los signos clínicos que apuntan al pénfigo ayudará a garantizar que los pacientes reciban un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado.

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