La buprenorfina es un agonista parcial de los opioides aprobado para uso clínico por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2002. Como sustancia controlada de la Lista III, se necesita una certificación obligatoria de la Administración para el Control de Drogas (DEA) para proporcionar recetas de buprenorfina para la dependencia de opioides. ¿Es la adquisición de una certificación adecuada para su práctica, y qué implica el tratamiento con buprenorfina desde la perspectiva del clínico?
Estas preguntas fueron abordadas en una presentación por Arwen Podesta, MD, DFASAM, DFAPA, ABIHM, profesor adjunto de la Universidad de Tulane y la Universidad Estatal de Luisiana, y psiquiatra de Podesta Wellness en Nueva Orleans, Luisiana, en la reunión del Congreso de Psiquiatría 2019.
Tratamiento asistido con medicamentos: Recomendaciones de las guías actuales
El trastorno por uso de opioides es una enfermedad crónica, para la que el tratamiento asistido con medicamentos (metadona, buprenorfina o naltrexona) es seguro y eficaz cuando se utiliza adecuadamente. La farmacoterapia debe considerarse en todos los casos de trastorno por consumo de opiáceos, y se debe aconsejar a los pacientes cómo y dónde obtener la terapia asistida con medicamentos. Se considera que los individuos que reciben terapia asistida con medicamentos están en recuperación.
Además de la adecuación a las necesidades del paciente, los clínicos deben considerar la preferencia del paciente, el acceso al tratamiento (p. ej., la cercanía a una clínica) y el riesgo de desvío al seleccionar la farmacoterapia para los pacientes con trastorno por uso de sustancias.
Obstáculos para el tratamiento con buprenorfina
La presentación del Dr. Podesta destacó que sólo el 5% de los médicos tienen la exención requerida para prescribir buprenorfina. En un estudio, sólo el 28% de los médicos con exenciones recientemente adquiridas recetaron buprenorfina. Además, el 60% de las zonas rurales carecen de un médico con exención.
Estos factores, junto con el estigma generalizado que conlleva la dependencia de los opiáceos, agravan la falta de acceso al tratamiento asistido con medicamentos. Se pueden conseguir buenos resultados en los trastornos por consumo de sustancias a largo plazo, pero dependen del acceso y la duración adecuados del tratamiento. La desintoxicación a corto plazo no es un tratamiento, un punto en el que se debería hacer hincapié ante el público en general, según el Dr. Podesta.
Implementación de la buprenorfina en su consulta
La dosis media diaria de buprenorfina es de 8 a 24 mg. Se administra en forma de película sublingual diaria, comprimido sublingual, película bucal, implante subdérmico de 6 meses o inyección de liberación prolongada. Como agonista parcial, es más seguro que otros opioides (en términos de sobredosis) y confiere menos síntomas de abstinencia en comparación con los antagonistas de los receptores opioides. Se recomienda prescribir una formulación que contenga tanto buprenorfina como naloxona para el tratamiento de la dependencia de opioides.
Es importante que los médicos conozcan los requisitos del programa de control de medicamentos con receta de su respectivo estado antes y durante el tratamiento con buprenorfina. Estas normativas se aplican de forma diferente cuando la buprenorfina se prescribe para el trastorno por consumo de opiáceos o para el tratamiento del dolor. Los productos de buprenorfina indicados para el control del dolor por la FDA no deben recetarse para el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias.
Antes de recetar buprenorfina, los médicos deben confirmar el diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos con información procedente del historial del paciente o de sus registros de tratamiento; signos de abstinencia, marcas de huellas o abscesos; y pruebas de detección de drogas.
Con el tratamiento temprano, la responsabilidad es clave: considerar las prescripciones a corto plazo y la colaboración con un equipo de farmacia para crear un plan de dispensación.
El Dr. Podesta también hizo hincapié en la importancia de la documentación estricta para la atención del paciente, las posibles visitas de la DEA (que se requieren entre los prescriptores certificados), la mitigación del riesgo legal y los fines del seguro. Deben obtenerse las firmas de los pacientes para el consentimiento informado/acuerdo de tratamiento.
Mantenimiento del tratamiento: ¿Cuánto tiempo deben estar los pacientes con buprenorfina?
No hay una respuesta única sobre el tiempo que los pacientes deben recibir la terapia asistida con medicamentos, explicó la Dra. Podesta. En su consulta de Nueva Orleans, la duración del tratamiento con buprenorfina ha oscilado entre meses y años.
Durante el mantenimiento del tratamiento con buprenorfina se recomiendan recuentos regulares de la medicación, la confirmación de la asistencia al apoyo de los compañeros y al asesoramiento, y los análisis aleatorios de drogas en orina. Los pacientes desarrollan una dependencia a la buprenorfina, por lo que se producirá un síndrome de abstinencia si el paciente deja de tomar la medicación de forma brusca. Existen protocolos para guiar la transición de la buprenorfina a la naltrexona.
Con la terapia asistida por medicación, se debe ofrecer a los pacientes un tratamiento psicosocial y otras herramientas para aumentar la responsabilidad, incluyendo la supervisión de la medicación de apoyo; asesoramiento individual o de grupo; y grupos de 12 pasos, Narcóticos Anónimos u otros grupos de apoyo mutuo y programas de formación para la recuperación.
Cómo convertirse en un profesional de la exención
Hay una enorme necesidad de proveedores bien formados en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. Según datos de 2016 y 2017, >130 personas mueren cada día por sobredosis de opioides. Datos más recientes indican que esta cifra se acerca más a >200 muertes diarias, según el Dr. Podesta.
Para los médicos que no tienen una certificación en medicina de las adicciones, se requiere una formación de 8 horas de exención para ofrecer buprenorfina y naloxona a los pacientes dependientes de opioides. En el caso de los profesionales de la enfermería y los asistentes médicos, la formación es de 24 horas. También se requiere capacidad para derivar a los pacientes a servicios de asesoramiento y auxiliares, y debe demostrarse para obtener la exención.
Las formaciones para la exención están disponibles en la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción, la Academia Americana de Psiquiatría de la Adicción y el Sistema de Apoyo Clínico para Proveedores de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental.
En cuanto a los motivos por los que un clínico puede considerar la obtención de una certificación en buprenorfina, el Dr. Podesta explicó: «La recuperación es hermosa para los pacientes y las familias; ser el proveedor de la misma puede reponer al profesional».
Para más cobertura del Psych Congress 2019, haga clic aquí.
Divulgación: El Dr. Podesta es consultor de Kaleo, Pear Therapeutics y JayMac Pharmaceuticals y forma parte de la oficina de oradores de Alkermes, Orexo y US WorldMeds.